HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. Datos Generales:

Nombre completo o RN de:

Edad: años_________ meses________ días___________        Sexo:

Raza:

Lugar y fecha de nacimiento:

Lugar de residencia actual (lujo de detalles):

Religión (del seno familiar):

Escolaridad:

Lugar de procedencia:

Fecha y hora de ingreso:

Teléfono:

Informante y parentesco:

Credibilidad:

# Expediente:

Sala:                                                                            Cama:

Historiador:

1. Motivo de Consulta:

1. Síntoma Principal:

1. Historia de la enfermedad actual:

1. FOG:

1. IOAS:

Cabeza: Traumas_____, masa____, endostosis_____, ectoparásitos______, cefalea_____, dermatitis seborreica______, convulsiones_____, tics_____, tiña______.

Ojos: escotomas______, fosfenos______, uso de lentes_____, fotofobia____, lagrimeo_______, secreciones______, dolor______, diplopía______, cataratas_______, prurito______, sensación de cuerpo extraño______,

Oídos: otalgia_____, otorrea_____, otorragia_____, tinitus______, vértigo_____, acufenos_______, otorraquia______, trauma_______, acufenos______, hipoacusia_______

Nariz: epistaxis_______, rinitis______, cacosmia______, anosmia______, obstrucción nasal________, rinorrea_____, prurito_______, trauma_______, rionorraquia_________

Orofaringe: caries________, uso de prótesis_______, gingivorragia_______, odinofagia_______,  disfonía_______, halitosis_______, queilitis________, queilosis________, disfagia________, ulceras en la boca_______, muguet_______, lengua geográfica________,  estridor laríngeo________

Cuello. Rigidez______, dolor ingurgitación yugular______, dolor_____, rigidez______, masas________, adenopatías________.

Respiratorio: dificultad respiratoria________, disnea_______, tos seca______, húmeda_______, hemoptisis_______, cianosis______, sibilancias________, estertores_______, roncus_______

Cardiovascular: dolor precordial_______, palpitaciones________, edema_______, soplos_______, taquicardia_______, cianosis_______,

Mamas: trauma_______, secreciones_______, masas______, cambios de coloración_______, asimetría________, ginecomastia________, prurito______

Digestivo: Anorexia_____, hiporexia_____, polifagia_____, pirosis_____, ictericia______, vómitos______, diarrea_______, náuseas_____, hematemesis________, dolor abdominal_______, melena_____, meteorismo_____, estreñimiento_______, eructos_______, prolapso rectal_____, acolia_______, coluria_______, ascitis_____, gases excesivos_____.

Genitourinario: poliuria____, anuria____, oliguria____, polaquiuria____, disuria____, hematuria______, amenorrea______, dismenorrea_______, incontinencia urinaria______, dolor lumbar_______, priapismo_______, masas inguinales_____, criptorquidia_______.

Piel y Faneras: cambio de pigmentación______, equimosis______, petequias______, prurito_______, dermatosis______, palidez______, alteraciones en las uñas_____, cicatrices______

Linfoganglionar: adenopatías_____, dolor______, visceromegalias_____, masa______

Osteomuscular: artralgias_____, rigidez____, mialgias_____, fracturas_______, deformaciones articulares_______, alteraciones en el tono y fuerza_______

Hematológico: palidez______, hemorragias________, transfusiones_____, cianosis_____, hematomas_______, fragilidad capilar_______.

Sistema nervioso central: mareos______, alucinaciones_____, convulsiones______, paresias______, parestesias_____, ansiedad_____, vértigo____, labilidad emocional____, sincope____, lipotimia____, temblor_____, depresión____, temblor___.

1. Antecedentes Prenatales

Nombre completo de la madre:

Edad:

Duración del embarazo:

G:
P:
A:
HV:
HM:
O:

Enf. Durante el embarazo, en que trimestre y Tx recibido:

Control del embarazo y donde:

Vitaminas y ac fólico en el embarazo:

Pruebas realizadas (VIH, VDRL, VACUNAS DEL TETANOS) Tipo Y RH:

Si algún hijo murió y de qué y si tiene que ver con la patología que cursa el paciente actual:

1. Antecedentes Natales:

Lugar del parto:

Tipo de parto:

Duración del parto:

Ruptura de membranas:

Episiotomía:

Atendido por:

Reanimación:

          Convencional:

           Avanzada:                                                                    

APGAR:

Peso al nacer: ______________           Talla: _____________              perímetro cefálico: ___________________

 Tipo y RH: ______________.

1. Antecedentes Postnatales:

Enfermedades del recién nacido de o hasta los 28 días:

¿Convulsiones, ictericia, dificultad respiratoria, cianosis, palidez, hospitalizaciones cuantos días y por qué?

Vómitos, reflujo, llanto excesivo, distención, cuando se cayó el ombligo etc., o cualquier síntoma y signo contribuyente

1. Historia Alimentaria y nutricional:

Primer alimento ofrecido:                                    

 lactancia materna: ¿cuánto tiempo y cada cuánto?