Sistemas de Control y Auditoria

 SISTEMAS DE CONTROL Y AUDITORIA[pic 1]

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INTRODUCCION: 

Durante el ejercicio profesional que cada día realiza el personal de la salud en las unidades operativas de primer, segundo, tercer y cuarto nivel de atención, intervine un proceso muy importante llamado relación médico paciente donde de manera mutua se realza de manera horizontal y bidireccional los derechos compartidos así como deberes del profesional en la atención del paciente. Por ello es primordial dentro de este proceso el compromiso por parte del profesional el manejo adecuado de la Historia clínica individual de cada paciente, ya que constituye un conglomerado de información de máxima importancia dentro del marco legal, teniendo en consideración que en este documento se refleja el profesionalismo, la práctica clínica y el accionar medico dentro de los marcos normativos sanitarios vigentes en nuestra nación.

Bajo este preámbulo la Historia Clínica se define según la OPS como: “Un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica, además, documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte”(1), esto engloba el accionar del profesional de la salud n todas las áreas de labor sea privada o pública, donde prima la relación médico-paciente con derechos, deberes y obligaciones mutuas.

Es por ello que los médicos, personal de enfermería, personal de salud en general que forma parte del sistema asistencial, debe proporcionar a su historia clínica el máximo empeño y profesionalismo al llenado de la información receptada por su paciente y además dentro del marco jurídico asistencial, esto debido a que refleja de manera indirecta el cumplimiento de los deberes y obligaciones profesionales así como en primera instancia la práctica médica o asistencial dependiendo del personal de salud. Permite además la prueba única documentada física o digital que evalúa el nivel de calidad de la asistencia sanitaria cuando esta sea discutida en reclamos o como parte de evasión de responsabilidad por las instituciones de salud u otros profesionales de la rama.

Esto recalca la importancia de tener un documento hábil y estructurado de manera adecuada desde varias perspectivas como: la parte asistencial, ética, legal, que forma parte de los parámetros de evaluación del riesgo en la atención en salud, de esta manera involucrar de manera activa las diferentes áreas del mejoramiento continuo en la atención profesional, con el fin de evaluar de manera periódica y sistematizada bajo normas estructuradas la calidad de cada uno de los documentos con el fin de prever acciones correctivas que dependen del error humano propio u administrativas, enfocando en la mejora continua de la atención a nuestro paciente.

METODOLOGÍA

Bajo esa tesitura, se realizó el presente trabajo con el objetivo de evaluar la calidad de historia clínica que presenta un médico general en su primer día laboral en la institución, para realizarle las observaciones pertinentes a la mejora continua de la calidad de la historia clínica que realizara, de manera que se tomó el 100 por ciento de sus atenciones en su primera jornada laboral, lo que corresponde a 20 historias clínicas de consulta externa, del Hospital San Francisco de la ciudad de Portoviejo.

Para lo cual se realizó una herramienta de evaluación, constituida de 20 variables a evaluarse, la misma que toma en cuenta criterios técnicos indicados en la normativa vigente.

Por consiguiente, se obtuvieron, los siguientes resultados plasmados en la tabla Nª 1, la misma que a continuación colocamos, en la cual se evidencia que se encuentra en el rango de 71 A 90%, que corresponden a una Historia Clínica Buena, según el estándar establecido, colocado en la tabla Nª2.

Tabla Nª 1: EQUIVALENTE NUMÉRICO (en %)

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Tabla Nª 2: EQUIVALENTE NUMÉRICO (en %)

El máximo puntaje es 20 equivalente al 100%

Discusión: Paola Huacho 450 palabras citar en normas Apa y colocarlas en la bibliografia

BIBLIOGRAFIA:

ANEXOS:

Instrumento de evaluación

Tabulación de Historias Clínicas

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