Mulaxial psicopatología

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La paciente también parece tener pensamientos recurrentes e intrusivos sobre estos hechos así como otros síntomas que evidencian su reexperimentación persistente.

En la entrevista parece evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre uno de los sucesos traumáticos de su infancia (la posible violación por parte de la pareja de su madre), así como otros síntomas que evidencian una evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la actividad general. También existe un persistente aumento de la activación como dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse etc.

Así nuestra paciente cumple los síntomas para el Trastorno de estrés postraumático del DSM-IV-TR, en este caso de tipo crónico ya que los síntomas se han estado dando durante años (mayor a 3 meses).

Este trastorno puede confundirse con el trastorno adaptativo, en éste el acontecimiento suele ser mucho menos importante.

Los síntomas de evitación, embotamiento emocional y aumento de la activación no son exclusivos del trastorno de estrés postraumáticos (en este caso podrían también deberse al trastorno de conversión que se citará más adelante). Pero en caso de coexistir como parece ser el caso deben diagnosticarse ambos.

Por la temporalidad y el cuadro sintomático tampoco parece que haya un trastorno por estrés agudo ya que estos deben aparecer y resolverse en las cuatro primeras semanas posteriores al acontecimiento traumático. Se descarta también la simulación.

Síntomas y diagnósticos asociados

Los pacientes con este trastorno pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. Esto en ocasiones interfiere en sus relaciones interpersonales. Cuando aparece en la niñez puede aparecer la siguiente constelación de síntomas: afectación del equilibrio afectivo, comportamiento impulsivo y autodestructivo, síntomas disociativos, molestias somáticas, sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperación o desesperanza, sensación de perjuicio permanente, perdida de creencias anteriores, hostilidad, retraimiento social, sensación de peligro constante, deterioro de las relaciones con los demás y alteración de las características de la personalidad previas. Entre los trastornos que pueden asociarse podría aparecer el trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos depresivos mayores y trastornos relacionados con sustancias entre otros.

En niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento traumático pueden convertirse al cabo de varias semanas en pesadillas generalizadas, donde pueden aparecer monstruos, rescates o amenazas sobre ellos o los demás. Nuestra paciente poseía este tipo de sueños. También podrían presentarse varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza.

Tratamiento Farmacológico y psicológico general para el trastorno.

La neurobiología del TEPT es compleja y aún debe de ser aclarada completamente. La evidencia actual sugiere que la fisiología subyacente al TEPT implica probablemente la desregulación de múltiples sistemas neuroquímicos, incluyendo aquellos regulados por la noradrenalina, el eje hipotalamo-hipofisario-adrenal (HHA), la tiroides y los sistemas opioides endogenos. La investigación sugiere que los pacientes con TEPT desarrollan receptores adrenérgicos regulados negativamente en respuesta al aumento de las concentraciones circulantes de noradrenalina.

Los sistemas serotoninérgicos son también importantes y juegan un papel en la modulación de la respuesta a la activación (arousal) (la investigación animal sugiere que la infra expresión de la transmisión serotoninérgica se relaciona con una capacidad reducida para modular la activación).

El estado actual de evidencias sugiere que los ISRSs permanecen como el tratamiento de primera elección para la mayoría de pacientes que requieren farmacoterapia para el TEPT (Wikisnki & Jufe, 2013):

Fármaco

Marcas Comerciales

Dosis inicial (mg/día)

Dosis de tratamiento (mg/día)

Dosis máxima recomendada (mg/día)

Escitalopram

Cipralex©, Esertia©

10

10-20

20

Fluoxetina

Prozac©, Sarafem©

10-20

20-50

60

Fluvoxamina

Luvox©, Avoxin©

50

100-250

300

Paroxetina

Paxil©, Aropax©

10-20

20-40

40

Sertralina

Zoloft©, Aremis©

25-50

50-150

200

Aunque actualmente parece haber poca evidencia convincente para apoyar el uso de un ISRS concreto, las diferencias en el perfil farmacocinético, la tolerabilidad individual, y el potencial de interacciones farmacológicas pueden ayudar a guiar la selección del ISRS apropiado para cada paciente. En el caso de que el tratamiento con ISRS no proporcione un beneficio adecuado, o en caso de que los efectos adversos o las interacciones farmacológicas no permitan el tratamiento con un ISRS, la mirtazapina (Remeron©) o la venlafaxina (Effexor©, Dobupal©) pueden contemplarse como alternativas razonables.

Varias guías recientes para el manejo del TEPT indican que los fármacos antipsicóticos tienen un lugar en el manejo del TEPT, aunque no como primera línea de tratamiento. Es probablemente mejor para risperidona 1 a 2 mg/día (Risperdal©) aunque también se ha hecho pequeños estudios que indican que olanzapina a 15 mg/día (Zyprexa©, Olasek©) y quetiapina (Seroquel©,