Adrenoleucodristrofia

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Acidos grasos de cadena muy larga: C24:0/C22:0: 1,8 (v.n.: 0,55-0,89); C26:0/C22:0: 0,063 (v.n.: 0,004-0,021); C24:1/C22:0: 2 (v.n.: 0,9-2,2); C22:0: 55,9 (v.n.: 30,0 ± 14,7); C24:0: 100,2 (v.n.: 24,2 ± 10,5); C26:0: 3,2 (v.n.: 0,22-0,88); C22:1: 2,1; C24:1: 111,0 (81,6-129,3).

Potenciales evocados somestésicos, visuales y auditivos: sin anomalías significativas.

Valoración psicológica: respuesta afectiva coherente a la situación de enfermedad. No se aprecian signos ni síntomas propios de un cuadro psicopatológico con respuesta adaptativa y conducta adecuada a su edad.

Con el diagnóstico de X-ALD, en su forma cerebral, e insuficiencia suprarrenal se inicia tratamiento con hidrocortisona y mineralocorticoides recuperando valores de Na plasmático y de tensión arterial. Simultáneamente se inicia búsqueda de un posible donante de médula ósea en la familia más próxima.

Discusión

510 A. Mingorance Delgado y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

La adrenoleucodistrofia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X de forma recesiva, que conlleva una disminución a nivel peroxisómico de la lignoceril-CoA sintetasa, una de las tres enzimas que participan en la beta-oxidación de ácidos grasos en los peroxisomas por la vía carnitín-independiente; con la consiguiente acumulación patológica de AGCML y en especial de ácido hexacosanoico (26:0), ácido pentacosanoico (25:0) y ácido tetracosanoico (24:0) en tejidos y fluidos corporales. El exceso de AGCML sin degradar, esterificado con el colesterol, se deposita en el citoplasma, dando lugar a las características inclusiones trilaminares, visibles por microscopía electrónica. Este acúmulo se produce en las células adrenocorticales, células de Schwann, células intersticiales de Leydig y macrófagos del SNC a nivel de la sustancia blanca(12).

No existe correlación entre la concentración de AGCML en plasma y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

La insuficiencia suprarrenal se asocia frecuentemente con adrenomieloneuropatía y la forma cerebral de ALD, de la que puede ser su manifestación clínica inicial(13). Asimismo, se describe a la ALD como una de las causas más frecuentes de enfermedad de Addison en hombres en los países con baja incidencia de tuberculosis(14).

La evolución de la forma cerebral, que ocurre en niños de menos de 10 años, se caracteriza por desmielinización de tipo inflamatorio, alteraciones del comportamiento, pérdida de la capacidad intelectual, con un deterioro rápido o la muerte, habitualmente en menos de tres años. El fenotipo Addison se caracteriza por producir una insuficiencia adrenal primaria sin afectación neurológica(6).

El diagnóstico bioquímico de enfermos se realiza mediante la determinación de AGCML en sangre total. En portadoras, si los AGCML en sangre total son negativos no se excluye la enfermedad, confirmándose con determinación de ALDP en fibroblastos de piel cultivada (85% de sensibilidad) y determinación de ADN (si se llega a conocer la mutación del caso índice), útil en la búsqueda de homocigotos, heterocigotos o realizar un diagnóstico prenatal(15).

Los intentos terapéuticos en esta enfermedad han seguido varios caminos.

El tratamiento dietético precoz, que tiene como objetivo disminuir la ingesta de 26:0 a menos de 3 mg/día y administrar el 20% de las calorías de la dieta en forma de glicerol trioleato y glicerol trierucato (2-3 ml/kg/día), puede frenar la severidad de la degeneración neurológica(6), aunque no es efectiva una vez que los defectos neurológicos se han establecido, y los estudios no son concluyentes en cuanto a su efectividad como preventivo(3,7,8), puesto que sólo consigue disminuir los AGCML en plasma pero no en sistema nervioso(6).

Ultimamente han aparecido nuevos trabajos de investigación en los que combinan el tratamiento de lovastatina con sal sódica de ácido fenilacético, reduciendo los niveles de AGCML en los cultivos de fibroblastos cutáneos de enfermos con X-ALD(9), de lo que se carece actualmente de experiencia clínica.

Los distintos intentos de tratamiento inmunosupresor, con la utilización de gamma-interferón, beta-interferón, citoxan o talidomida, buscando cortar el componente inflamatorio de esta enfermedad(3), responsable de su rápida evolución, distinto al parecer al producido en la esclerosis múltiple, han sido poco alentadores en los casos graves de X-ALD(4), aunque continúan los trabajos por este camino.

El TMO, o de sangre de cordón umbilical(16), es otra posibilidad terapéutica que se ha mostrado eficaz en otras alteraciones metabólicas. Los primeros intentos de TMO en la ALD no fueron muy alentadores, aunque tales resultados parecen ligados a trasplantes realizados en formas muy avanzadas de enfermedad con gran deterioro neurológico, tras el que se puede precipitar el curso de la enfermedad. Con posterioridad, se han realizado intentos en varios casos con alteraciones neurológicas incipientes en los que se ha conseguido una mejoría clínica, en las lesiones de desmielinización observadas en la RM cerebral y de la supervivencia años después del trasplante(6,16,17). Por tanto, se plantea la necesidad de establecer un punto crítico en la evolución de la enfermedad en el que se ha de realizar este tipo de intervención sin demora y así conseguir unos resultados lo más satisfactorios posible(3,10). Este punto vendría por cambios en la evaluación neuropsicológica y de la inteligencia, según los protocolos existentes, ya que son los primeros parámetros en alterarse en pacientes presintomáticos. Esto requiere un estudio control en fase inicial para valorar la evolución.

El TMO se fundamenta en que las células microgliales derivan de la médula ósea del donante que podría producir la suficiente cantidad de enzima deficitario y recuperar la desmielinización (3).

Nuestro caso parece un candidato ideal para un TMO dado el estadio evolutivo. El primer paso de búsqueda de donante se dirigió hacia su hermana, histocompatible total, que resultó ser heterocigoto para la X-ALD, pero al no encontrarse un donante de mejores características, y ante la evolución que inició la enfermedad cinco meses tras su diagnóstico, se decidió realizar dicho trasplante, fase en la que se encuentra actualmente.

Agradecimiento:

A la Dra. Girós Blasco, del Instituto de Bioquímica Clínica de Barcelona, por la ayuda en el diagnóstico bioquímico de esta familia y el aporte de