EJEMPLO DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

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PELVIS: presenta escoriaciones en glúteos. Higiene conservada. No presenta dolor.

GENITALES: higiene perineal conservada, no presenta secreciones ni signos de micosis, no presenta dolor ni deformaciones.

Micción espontanea atreves de sonda vesical Foley No. 16. Distribución del vello púbico escaso.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

1.- Patrón percepción mantenimiento de la salud

T/A 110/70 MMHG FC 80X’ FR 18X’ T° 36.7°C SPO2 99%

Paciente que ingreso a medicina interna PO drenaje de hematoma subdural, actualmente inicio el día 21 de julio con la perdida súbita del estado de alerta, se diagnostica EVC hemorrágico en ganglios izquierdo por lo que fue sometido a craneotomía descompresiva tempoparietal con drenaje de hematoma intraparenquimatoso izquierdo posterior es ingresado a UCI A (16 días) el cual desarrolla NAVM.

Según su estado por lo que refiere su familiar (hija), el problema que ocasiono este evento fue el estrés y preocupación

Tratamiento médico:

- Dieta licuada por SNG 1800kcal 1500ml en 3 tomas

- Omeprazol 40mg iv cada 24 hrs

- Dfh 100mg cada 8hrs por SNG

- Prazosina tab 1mg cada 8 grs por SNG

- Nifedipino tab 30mg cada 12hrs por SNG

- Metoclopramida 10mg iv cada 8hrs

- Piracetam jbe 5ml por sng

- Senosidos AB tab 2 cada 24hrs por SNG

2.- PATRON NUTRICIÓNAL/METABÓLICO

Peso= 75kg. Talla= 1.75cm IMC=24.49 Tº= 36.7ºC.

Paciente que en hospitalización consume dieta licuada por SNG en 3 tomas de 1500 ml, en este mes de hospitalización, refiere su familiar que el paciente pudo haber perdido aproximadamente 3 a 5 kilos.

Su alimentación ha disminuido al igual que la ingesta de líquidos.

Se encuentra a paciente en la hospitalización, somnoliento, en reposo de cubito supino. Con CVC pasando NaCl 9% x 1000cc. Al examen físico piel y mucosas secas, ligeramente pálidas (cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz y cavidad oral), son turgentes y flexibles a la palpación. Desde su ingreso recibió una dieta licuada.

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Eliminación vesical: paciente cursa con sonda vesical foley número 16 con orina clara sin sedimentos y en buena cantidad. Meato urinario sin datos de infección.

Eliminación intestinal: Paciente habitualmente realiza de 0 a 1 deposición al día y usa ayuda de medicamento senosidos ab 2 tab cada 24 hrs.

No presenta diarrea.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO

ESTADO CARDIORESPIRATORIO

Sus extremidades inferiores presentan una temperatura equitativa al resto del cuerpo, en comparación de su coloración poco amarillenta.

Paciente se fatiga un poco cuando le hacen algún movimiento o procedimiento el personal de salud.

Su respiración es mecánica y requiere oxígeno.

Padece dificultades respiratorias actualmente.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/ESTADO DE LA MOVILIDAD

No realiza sus actividades diarias normalmente de una manera dependiente.

Tiene limitación de movilidad por presentar coma vigil.

En su vida diaria comenta su familiar que se despierta a las 6:30am que empieza a realizar todas sus actividades.

Su tiempo lo emplea en hacer ejercicio e ir a visitar a un hermano y una sobrina.

5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO

Su sueño no es el adecuado por lo que percibe molestia al no poder cambiarlo de posiciones que a él le gustan.

El único medicamento que en algunos casos se le administraba era clonazepam vía oral.

Su sueño era entrecortado, por la preocupación de que extrañaba a su nieta y necesitaba cuidarla.

La cantidad de horas que podía dormir eran de un promedio de 3 o 4 horas en un nivel de 1-10 horas.

6.- PATRÓN COGNITIVO /PERCEPTIVO

ESTADO DE CONCIENCIA

Paciente adulto maduro, se encuentra inconsciente y somnoliento, poco expresivo, no responde al interrogatorio.

No realiza operaciones de cálculos simples, actualmente.

No Reconoce los objetos que son de su utilidad.

No Responde a test de su persona o enfermedad con claridad.

Muy baja la Respuesta a estímulos.

CAPACIDADES SENSORIOPERCEPTIVAS

En la visión, presenta pupilas isocoricas hiporeactivas, el aparato lacrimal no es tan húmedo, sus conjuntivas tienen un color pálido; no presenta problemas de visión.

Su audición es normal; los oídos presentan un color pálido, su pabellón auricular derecho es asimétrico.

Sus mucosas nasales son semipermeables, la fosa nasal derecha obstruida por colocación de sonda nasogástrica.

CAPACIDAD COGNITIVA

No puede hablar con claridad, no tiene información sobre su estado de salud, y no sabe cuál es su Dx médico.

7.- AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO

Su hija refiere que Generalmente tiene autoestima buena.Cambios de animo-Se describe enojona pero tolerante.

8.- ROL/RELACIONES