EL NUEVO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

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Una circunstancia razonable para la fisiopatología de la criptococosis es que el huésped susceptible entra en contacto con los criptococos ambientales a través de la inhalación de propágulos infecciosos. En los alvéolos, las levaduras contactan con los macrófagos alveolares, que reclutan otras células inflamatorias mediante citocinas/quimiocinas, y se desencadenan una respuesta Th1 y una inflamación granulomatosa adecuadas. A continuación, la infección puede seguir uno de estos tres caminos:

1. En un huésped inmunodeprimido, la levadura sigue su prolife- ración y diseminación, lo que provoca una enfermedad clínica.

2. La respuesta inmunitaria eficaz elimina por completo la levadura del huésped.

3. Las levaduras producen un pequeño complejo de nódulo pulmonar y adenopatía y se mantienen latentes en los tejidos, pero no se destruyen.

Manifestaciones clínicas

Una revisión reciente de la criptococosis en los pacientes VIH-negativos ha resaltado las dos localizaciones habituales de infección por esta levadura encapsulada: el pulmón y el SNC147. En esta cohorte, 109 pacientes (36%) fueron diagnosticados de afectación pulmonar solitaria y 157 (51%) presentaban signos iniciales de enfermedad del SNC. Otros tres lugares de infección (piel, próstata y ojo) poseen características clínicas dignas de mención. Sin embargo, conviene resaltar que se han encontrado infecciones por C. neoformans en cualquier órgano del cuerpo humano y que en los pacientes con inmunodepresión grave la criptococosis puede manifestarse con afectación de múltiples localizaciones del organismo.

Pulmón

El aparato respiratorio es la puerta de entrada más frecuente para esta levadura, y los síntomas varían desde una colonización asintomática de las vías respiratorias hasta una neumonía potencialmente mortal con signos de un síndrome de dificultad respiratoria agudo. La infección es asintomática, al menos en una tercera parte de los huéspedes sanos, y se detecta por alteraciones en la radiografía de tórax. Por otro lado, los pacientes pueden debutar con síntomas agudos como fiebre, dolor torácico, tos, pérdida de peso y expectoración. Las presentaciones pulmonares, tanto las habituales como las poco frecuentes, se enumeran en la tabla 263-2. En ocasiones, la criptococosis puede presentarse con otro patógeno. [pic 3]

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TRATAMIENTO

La anfotericina B se mantiene como el pilar terapéutico contra la meningitis criptocócica, y desde los estudios iniciales en los que se utilizaba en monoterapia hasta su uso en combinación, ha tenido un rendimiento aceptable contra esta infección, con éxitos en la era previa al SIDA del 60-75%. En el tratamiento con polienos se deben destacar dos aspectos. En primer lugar, varios estudios recientes han sugerido que dosis diarias superiores de anfotericina B podrían ser más eficaces en la esterilización del LCR. En la actualidad se ha establecido la dosis habitual de inducción para la anfotericina B desoxicolato en 0,7 mg/kg/día. En segundo lugar, la anfotericina B liposómica (AmBisome) y el complejo lipídico de la anfotericina B (ABLC) a una dosis de 3-6 mg/kg/día han tenido un éxito terapéutico similar al de la forma desoxicolato, con menos toxicidad246-250. En los pacientes con riesgo de disfunción renal se utiliza a menudo el producto lipídico de la anfotericina B.

La flucitosina se ha utilizado en monoterapia para la meningitis criptocócica251, pero el desarrollo de resistencias farmacológicas en esta pauta ha condicionado que no pueda recomendarse como fármaco único para el tratamiento de esta infección. Se utiliza normalmente combinado con anfotericina B , y las dosis en los pacientes con una función renal normal suelen ser de 100 mg/kg/día, pero habrá que ajustarlas en los pacientes con disfunción renal. Se deben monitorizar las concentraciones del fármaco para mantener sus niveles a las 2 horas de la dosis por debajo de 100 mg/ml o un seguimiento cuidadoso del recuento sanguíneo completo para reducir la aparición de mielosupresión en los pacientes con riesgo de sufrir esta toxicidad, como aquéllos con insuficiencia renal o los que reciben dosis elevadas de polienos. Un trabajo concluyó que la adición de flucitosina a la anfotericina B reducía las tasas de recidiva en comparación con la anfotericina B en monoterapia257, y en otro artículo retrospectivo se demostraba una disminución de las tasas de fracaso en la meningitis criptocócica grave con los regímenes combinados comparados con otras pautas terapéuticas.

Bibliografía

Dan L. Longo, D. L. (2014). Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e . España: McGrawHill.

Mendell. (2012). Enfermedades infecciosas, principios y practicas. España: Elsevier.