H I S T O R I A C L Í N I C O – N U T R I O L Ó G I C A

...

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos relevantes

Se solicitaron análisis Si _____ No_______ Cuáles __________________________________

I N D I C A D O R E S D I E T É T I C O S

Cuántas comidas hace al día: ______________

ENTRE SEMANA COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS

FIN DE SEMANA

Quién prepara sus alimentos _____________________________________________________

Come entre comidas ___________ Qué____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO _ Porqué __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cómo _____________________________________________________________________________

Apetito: Bueno: Malo: Regular:

A qué hora tiene más hambre ____________________________________________________

Alimentos preferidos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentos que le causan malestar (especificar):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _

Toma algún suplemento / complemento: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SI _ NO _ Cuál __________________________ Dosis _____________________________________________________________________________

Porqué _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cómo Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _

Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida: ___________________________________

Margarina _______ Aceite vegetal _________ Manteca _______ Mantequilla __________

Otros _______________________________________________________________________

Ha llevado alguna dieta especial ___________________________________________________ Cuántas____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qué tipo de dieta ______________________________________________________________

Hace cuánto __________________________________________________________________

Por cuánto tiempo ________________________ Por qué razón ________________________

Qué tanto se apegó a ella __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Obtuvo los resultados esperados _____________________________________________________________________________

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO _ Cuáles _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vasos de agua natural al día: _____________________________________________________

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) ___________________________________________

Cambios en fin de semana __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

Arroz al vapor

Cereal industrializado

Elote

Papa

Pastas cocidas

Galletas Marías o saladas

Palomitas naturales

Pan de centeno

Pan de caja: Pan integral Pan de caja: Pan blanco Tortilla de maíz

Tortilla de harina

Arroz a la mexicana

CEREALES Y TUBÉRCULOS Cereales sin grasa:

Cereales con grasa:

Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite)

Pan dulce

Hot cakes o waffles

Frituras

Tamal

Pastelillos industrializados

Verdeuras

Verduras: