Traquesotomia

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Anatomía y Técnica Quirúrgica

El conducto laringotraqueal es una zona relativamente avascular y de fácil acceso desde la superficie; para llegar a la cara anterior de la tráquea cervical se encuentra (de superficie a profundidad) la piel, tejido celular subcutáneo y la aponeurosis cervical por las que corren las venas yugulares anteriores. A nivel de 2º y 4º anillo traqueal se encuentra el istmo de la glándula tiroides. Esta zona está muy vacularizada (arterias tiroideas sup.inf. ext. int. con todas sus ramas), formando un terreno vascular intrincado propenso a sangrados, sumándose a esto las venas tiroideas inferiores que se encuentran en la línea media y las yugulares anteriores por lo que deben ser ligadas. Recordar que en ambos lados de la traquea va el paquete vasculonervioso del cuello compuesto por la arteria carótida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente por detrás de la tráquea el esófago

Técnica quirúrgica de la Traqueostomía

El paciente debe estar en decúbito dorsal y cuello en extensión. Se hace una incisión transversal de alrededor de 4 cm, a un dedo por debajo de cartílago cricoides, a nivel del 3er y 4to anillo traqueal. Se debe seccionar la piel, tejido celular subcutáneo y músculos del cuello. Se secciona de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los músculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos). Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla. Se fija la tráquea a la piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal

Se abre la tráquea en forma de Y dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides. Introducir una cánula de acuerdo al tipo de paciente, Nº 8, 9 o 10 en adultos y en niños Nº 2 al 5. Se confecciona una especie de montura de gasa alrededor del traqueostomía para proteger los bordes, la piel y herida operatoria, la cánula se fija con sus cintas alrededor del cuello, amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente, con el fin de que si la cánula se obstruye, el mismo paciente si esta consiente, pueda desanudarla y retirarla o sea retirada por el personal de enfermería.

La hemostasia debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cánula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire, dicho hilo debe de desplazarse en uno y otro sentido (signo de la bandera); hechas estas comprobaciones finales se retira el rodillo y las cintas de hiladillo son anudadas firmemente en la región posterior del cuello, entonces el enfermo puede ser trasladado a recuperación o a su sala. [pic 3]

Técnica de la Intubación Endotraqueal

Un asistente debe presionar el cartílago cricoides hacia posterior, de manera que este presione el esófago contra la columna cervical, y así evitar posible reflujo gástrico. El médico que realizara el procedimiento debe colocarse en la cabeza del paciente. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha. Ingresar con la hoja del laringoscopio del lado derecho de la lengua y empujar la misma hacia la izquierda, quedando así la hoja en la línea media. Descender hasta la base de la lengua y presionarla sobre el piso de la boca. El mango del laringoscopio debe quedar apuntando al techo, en un ángulo de 45 grados. Una vez visualizadas las cuerdas vocales, tomar el tubo endotraqueal con la mano derecha e ir desplazándolo sobre la hoja del laringoscopio. Atravesar las cuerdas vocales hasta ver desaparecer el extremo inferior del tubo endotraqueal (TET), donde se ubica el balón. El balón debe encontrarse entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales. Retira la guía o fiador. Retirar el laringoscopio. La asistente debe seguir presionando el cartílago cricoides, hasta que se corrobore que el TET está correctamente localizado. Confirmación de la correcta colocación del TET:

a. Conectar el TET al O2

b. Conectar el TET al detector de CO2

c. Auscultar el abdomen en búsqueda de presión positiva

d. Auscultar ambos pulmones a la altura de la línea media axilar. El sonido de ambos pulmones debe ser simétrico, de lo contrario indicaría que el tubo está colocado en uno de los bronquios. Retraer el mismo auscultando hasta escuchar el correcto sonido simétrico.

e. El tubo debe estar a 6-7 cm por arriba de la carina, la manera de confirmar esta información es observando las inscripciones de medición que posee el TET. Los dientes deben estar a los 22 cm aproximadamente en un adulto promedio.

Asegurar el TET con cinta y pegarla a las mejillas.

Ordenes Médicas pre y post Operatorias

Control Preoperatorio

- Recepción e identificación del paciente.

- Disminuir la ansiedad y el temor

- Apoyo emocional b) Presencia c) Contacto

- Explicación del procedimiento y propósito del mismo ™

- Cuidados relacionados con la anestesia ™

- Proporcionarle seguridad y bienestar[pic 4]

Control Postoperatorio

En los días posteriores inmediatos a la realización de la traqueotomía se necesita asistencia por parte de personal especializado, que consiste en la cura de la herida quirúrgica y en el cambio de la cánula. La herida y la zona circundante han de mantenerse limpias y en lo posible asépticas, cosa a veces difícil por la contaminación que se produce con el moco y las secreciones provenientes de la tráquea; por ello son necesarias curas repetidas. Posteriormente lo esencial es la limpieza, de manera muy especial para tratar de evitar la incrustación de moco seco.

Ocasionalmente el estoma tiene tendencia a cerrarse o estrecharse, lo que complica y hace dolorosos los cambios de cánula; este problema ha de ser resuelto con la colaboración del médico o personal de enfermería especializado, que tratará de dilatar el orificio de manera progresiva con la introducción de cánulas de calibre cada vez algo mayor, y solamente de manera excepcional se precisará de una