DISMENORREA

DISMENORREA

La menstruación dolorosa o dismenorrea es un síndrome caracterizado por dolor espasmódico y cíclico durante la menstruación., es la condición ginecológica más frecuente que afecta aproximadamente un 45 al 95% de las mujeres en edad reproductiva. La podemos dividir en dos categorías: primaria y secundaria. La dismenorrea primaria es el dolor que se presenta durante la menstruación en la cual no puede demostrarse ninguna patología pélvica asociada, que inicia típicamente 6 a 12 meses después de la menarca. La dismenorrea secundaria es aquel dolor menstrual que se asocia con una patología pélvica subyacente (endometriosis, miomas, pólipos endometriales, adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria y el uso de dispositivo intrauterino) y que generalmente inicia varios años después de la menarca. La distinción entre dismenorrea primaria y secundaria puede ser establecida de acuerdo a ciertas características propias de cada una y esto es útil para la selección del tratamiento.  

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON DISMENORREA

Entre los factores que se pueden asociar con dismenorrea se encuentran la edad, índice de masa corporal bajo, tabaquismo, menarca temprana, flujo menstrual anormal y prolongado, sintomatología somática relacionada con el síndrome premenstrual, infecciones pélvicas, somatización, esterilización previa, alteraciones psicológicas y el antecedente de abuso sexual. La mayor paridad, una relación de pareja estable, el ejercicio físico y el uso de anticonceptivos orales se consideran factores protectores para dismenorrea.  

CUADRO CLINICO

 La dismenorrea el dolor frecuentemente descrito como calambre, dolor tipo cólico en la región suprapúbica que puede irradiarse a la región lumbo-sacra o la cara anterior del muslo. En la dismenorrea primaria el dolor general mente se asocia con el inicio del flujo menstrual con una duración típica de 2 a 3 días. En la dismenorrea secundaria el dolor da inicio una a dos semanas antes de que inicie el flujo menstrual y persiste más allá después de que ha finalizado el sangrado. El distinguir entre dismenorrea primaria y secundaria es importante ya que esta última pueden tener una causa reversible ya que es consecuencia de alguna patología subyacente. La exploración pélvica generalmente permite descubrir una sensibilidad uterina presente durante el periodo menstrual, aunque en la dismenorrea secundaria el útero puede ser doloroso incluso fuera del periodo menstrual.

DISMENORREA PRIMARIA

La dismenorrea primaria inicia típicamente 6 a 12 meses después de que se presenta la menarca (primera menstruación) aunque puede reconocida hasta 3 años después de ella. Inicia cuando los ciclos menstruales se hacen ovulatorios. El dolor dura pocos días (1 a 3 días) y general mente se inicia con el sangrado menstrual o unas horas después. Cerca de dos terceras partes de las mujeres que ovulan tienden a presentar algún tipo de molestia durante la menstruación con duración de 1 a 3 días, en la mayoría de sus ciclos ovulatorios; aproximadamente la mitad de estas pacientes tienen dolor leve, una tercera parte el dolor es moderado y el 14% presenta n dolor severo.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Se atribuye como causa de los calambres y cólicos menstruales a los cambios fisiopatológicos del periodo postovulatorio, en los cuales existe una elevación y caída de la progesterona que lleva a un aumento en la liberación de prostaglandinas (PG) que produce una mayor contracción uterina y a la irritación en las terminaciones de las fibras nerviosas miometriales. Los estudios realizados sobre eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos) sugieren que los niveles elevados de estos lípidos biológicamente activos son los factores clave responsables de la dismenorrea ocasionando hiperalgesia y dolor inflamatorio, así como a través de una disminución en el umbral al dolor durante la menstruación.  Las prostaglandinas incrementan el tono de reposo del miometrio, incrementando las contracciones (frecuencia y amplitud) y un incremento en las contracciones disritmicas. La vasoconstricción inducida por PG, lleva a isquemia tisular así como a la sensibilización de las terminaciones nerviosas miometriales a varios mediadores químicos del dolor.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de dismenorrea primaria es generalmente sencillo con una buena exploración física y un buen interrogatorio sobre la semiología del dolor generalmente suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de dismenorrea primaria. Se debe obtener información sobre el inicio, localización, duración y características del dolor, así como cualquier factor que agrava o alivia el dolor, así como de otras características asociadas con el dolor como la náusea, vómito, mareos, fatiga, diarrea, dolor en cara anterior del muslo, etc. La exploración física no demuestra ninguna anormalidad en caso de dismenorrea primaria, pero puede ser necesaria para realizar el diagnóstico diferencial con dismenorrea secundaria; Se debe considerar realizar un estudio ultrasonográfico si se sospecha dismenorrea secundaria. Características del dolor en la dismenorrea primaria Inicia 6 a 12 meses después de la menarca, cuando se establecen los ciclos ovulatorios. El dolor en pacientes con dismenorrea primaria inicia 8 a 72 horas de iniciado el flujo menstrual, puede ser constante con calambres superimpuestos o dolor espasmódico tipo cólico que es bilateral y simétrico. El dolor generalmente se localiza en el abdomen inferior que puede irradiar se a la parte baja de la espalda o cara anterior del muslo. Existe otra sintomatología que puede ser observada en pacientes con dismenorrea primaria como náusea, vómito, diarrea, fatiga, cefalea, malestar general, sensibilidad a la luz, calambre muscular es, entre otros.

TRATAMIENTO

El tratamiento de primera línea para pacientes con dismenorrea primara es la utilización de AINES.

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Deben ser iniciados al momento en que da inicio el flujo menstrual o un poco antes de que este inicie, especial mente si el dolor precede al sangrado. El hacerlo de esta forma es de gran utilidad sobre todo si el vómito es parte del ciclo menstrual. El medicamente debe continuarse por 2 a 4 días dependiendo de la duración del dolor. Con esto fármacos se disminuye o se alivia por completo el dolor y disminuye la cantidad de pérdida sanguínea durante la menstruación.

Manejo hormonal

En caso de que los AINEs no sean efectivos en el manejo de la dismenorrea se puede iniciar el manejo con hormonales, específicamente el uso de anticonceptivos hormonales orales los cuales actúan inhibiendo la ovulación.

Los anticonceptivos también pueden ser utilizados por vía transdermica, transvaginal, inyectable y/o en implan te. Los hormonales pueden ser utilizados en conjunto con AINEs aumentan do su eficacia. Si el manejo combinado de AINEs y hormonales no resulta efectivo se debe considerar la posibilidad de una dismenorrea secundaria