Lee atentamente las preguntas y responde sinceramente el cuestionario, recuerda que esta información confidencial y que será utilizada en un trabajo personalizado durante tu etapa de reinserción.

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Nombre

Edad

Parentesco

Escolaridad

Actividad

Est. Civil

16.-¿ Cómo te llevas con las personas que viven en tu casa?

- Bien

- Regular

- Mal

17.-¿Con quien te llevas mejor?

__________________________________________________________________________

18.-¿Con quien te llevas peor? :

___________________________________________________________________________

19.- Además de asistir al Centro, ¿participas en algunas de las siguientes actividades?

Si

No

a. Club deportivo

b. Organización Social

c. Organización. Política

e. Organización. Religiosa

f Otra organización

g. Ninguna

19.1.- ¿Participas en alguna otra actividad?, ¿Cuál sería ésta?

[pic 7]

20.- ¿Con qué religión te identificas?

- Católica

- Evangélico

- Otra religión. ¿Cuál?________________________________

- Ninguna religión

- No sabe

21.- ¿Y con qué frecuencia vas a misa o a oficios religiosos de tu iglesia (sin contar bautizos, matrimonios o funerales)?

- Más de una vez a la semana

- Una vez a la semana

- Algunas veces al mes

- Algunas veces en el año

- Nunca o casi nunca

22.- ¿Tienes cédula de identidad?

Si NO [pic 8][pic 9]

23.-¿Estás afiliado a alguna institución para la atención de tu salud?

- FONASA

- ISAPRE

- [pic 10]Otra (¿cuál?)

- No sabe

- Tarjeta de gratuidad o indigencia

- Ninguna

24.-¿Qué previsión tienes?

- AFP

- INP

- [pic 11]PRAIS

- Otra (especifique)

- Ninguna

24.1.- ¿Cuándo fue la última vez que impusiste?

- El mes pasado

- Hace dos o tres meses

- Entre 3 meses y un año atrás

- Hace más de un año

- Nunca o casi nunca

- No recuerdo

25.- ¿Ha tenido algún problema con la justicia? (descartando detención por sospecha o por beber en la vía pública)

[pic 12][pic 13]

Si NO

25.1.- ¿Posees antecedentes penales registrado en certificado de antecedentes?

[pic 14][pic 15]

Si NO

26.- ¿Cuál es tu situación militar actualmente?

- No aplica (mujer)

- Situación Al día (ya lo hiciste o bien te eximiste)

- Lo postergaste por estudios, trabajo u otras razones

- Saliste llamado y no te presentaste

- Nunca te informaste sobre el servicio militar

- [pic 16]Otra situación:

27.-¿Que tipo de deudas tienes actualmente?

- Créditos hipotecarios

- Créditos de consumo

- Casa comerciales

- Créditos de estudios

- Prestamos de familiares

- Otros, especificar

_______________________________________________________________________________

28.-¿Tienes antecedentes comerciales? (DICOM)

Si No [pic 17][pic 18]

29.-¿Han aplicado la ficha de PROTECCIÓN SOCIAL en tu hogar? (encuesta que aplica el municipio para acceder a distintos beneficios sociales)

Si No [pic 19][pic 20]

29.1- ¿Cuándo la aplicaron por última vez?

Mes

Año

[pic 21]

30.-¿A que edad iniciaste tu consumo de drogas?

31.-¿Cual fue tu primera droga?

- Alcohol

- Marihuana

- Cocaína

- Pasta base

- Otra, ¿Cuál? ____________________________________

32.-¿Cuál era la droga que más consumías y que te motivó a ingresar a este programa de tratamiento?

Si

No