EL REALIZADO EN HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

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AHF

Madre de 36 años desempleada con escolaridad de licenciatura terminada, profesa la religión católica, niega toxicomanías, aparentemente sana, sin antecedentes de diabetes e hipertensión arterial; padre de 35 años empleado (ingeniero) profesa la religión católica, fuera del núcleo familiar, se desconocen antecedentes

APN producto de G1 de madre de 36 años, control prenatal desde el segundo mes con un total de 7 consultas, 5 USG sin alteraciones obtenido via abdominal por desprendimiento de placenta, producto de 33.6 SDG peso al nacimiento 1640gr talla 46cm APGAR 2-4-7. Hospitalizado al nacimiento por síndrome de dificultad respiratoria ventilación mecánica por una hora y CPAP nasal 2° día egresa a los 37 días de vida cumplió con tratamiento de ampicilina y amikacina, fototerapia por 3 días.

APP

Infecciones negadas, traumáticas negadas, transfusiones durante hospitalización al nacimiento, alergias negadas

Padecimiento actual

Cianosis central de inicio súbito progresivo sin desencadenante aparentes y que revierta tras la estimulación vigorosa, vomito de contenido gástrico en una sola ocasión, dificultad respiratoria, referido como pausa respiratoria de 10 segundos.

- Cardiopatía congénita cinogena

- Doble vía de salida de ventrículo derecho

- Comunicación interventricular con vasos lado a lado

- Comunicación interauricular

- Sepsis nosocomial

- Infección de herida quirúrgica

- Desnutrición crónica modera

Exploración física

Paciente masculino somnoliento palidez de tegumentos mucosas orales hidratadas, con sonda nasogástrica permanente de alimentación, normocefalico, ruidos cardiacos con buen todo e intensidad, campos pulmonares ventilados, movimientos toraco-abdominales normales y coordinados, abdomen blando y depresible a la palpación genitales correspondientes al género miembros íntegros y sin compromiso acceso venoso permeable en miembro torácico izquierdo, con fecha del 11/09/16, con solución fisiológica para medicamentos, oxigenación por casco cefálico a 9lt al 80%.

Signos vitales y somatometria

8 am

- T/A: 109/53

- FC: 125

- FR: 45

- TEMP: 36.8°

- SpO2: 76

12 pm

- TA: 93/45

- FC: 131

- FR: 47

- TEMP: 36.7°

- SPO2: 71

DIAGNOSTICOS

- Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusión manifestado por aleteo nasal y cianosis

- Riesgo de nivel de glucemia instable relacionado con nivel de desarrollo

- Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas: disminución de la hemoglobina

- Lactancia materna ineficaz relacionado con el lactante recibe alimentación suplementaria con tetina manifestado por falta de incremento de peso

PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

Diagnóstico de enfermería: Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusión manifestado por aleteo nasal y cianosis

OBJETIVO

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Mantener dentro del rango normal las constantes vitales y procurar una buena oxigenación tanto a los órganos y sistemas del cuerpo del paciente.

- Monitorización respiratoria

- Oxigenoterapia

- Manejo de la ventilación mecánica n invasiva

- Monitorización de los signos vitales

- Aspiración de vías aéreas

La monitorización respiratoria asi como de los signos vitales permite conocer el estado en el que se encuentra el paciente y actuar con rapidez en caso de que exista alguna alteración.

La oxigenoterapia se basa en proporcionar el oxígeno que necesite un paciente para poder oxigenar y mantener en óptimas condiciones los órganos del cuerpo.

Perfusión tisular

Desviación grave del rango hasta sin desviación a nivel celular 5-3

Estado respiratorio intercambio gaseoso

Saturación de oxigeno desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal 4-3

Cianosis desde grave hasta ninguno 4-2

Aleteo nasal desde grave hasta ninguno 3-0

Perfusión tisular periférica desde grave hasta ninguno 3-1

Signos vitales frecuencia respiratoria desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal 4-2

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de nivel de glucemia instable relacionado con nivel de desarrollo

Objetivo

Intervenciones

Razonamiento científico

Evaluación

Conocer el nivel de glucosa en sangre para poder determinar un plan de acción para llevar a niveles normales la glucosa

Vigilancia: monitorizar a los pacientes inestables o estables pero en estado critico

Vigilar la oxigenación

Ponerse