FICHA ACUMULATIVA DE ORDEN PSICOPEDAGOGICO

...

Padre _________________________________ Madre __________________________________

Tiene sus vacunas completas Sí ____ No ____ ¿Ha sufrido alguna enfermedad? Sí ____ No _____

¿Cuál? _______________________actualmente padece de alguna enfermedad Sí ____ No ____

Explique __________________________________________________________________________

Asiste a consulta de niño sano Sí ____ No _____ tiene algún impedimento físico Sí ____ No____

Explique __________________________________________________________________________

Le han practicado alguna cirugía Si _____ No _____ Explique ______________________________

Ha sufrido algún accidente Si _____ No _______ Explique _________________________________

Ha estado hospitalizado Si _____ No ______ Explique _____________________________________

Algún miembro de la familia padece de alguna enfermedad Si _____ No______

Explique __________________________________________

Actualmente se encuentra en tratamiento o terapia por alguna enfermedad física o mental Si _______ No ________ Explique ___________________________________

DATOS SOCIOECONOMICOS

Área del lugar donde reside Rural _____ Urbana _____ posee vivienda propia Sí _____ No ______

En caso de alquilar indique cuartería ____ Apartamento ____ Casa ____ de que material está construida Bloque _____ Madera ____ Otras ____. Esta laborando Si ______ No _______

EGRESOS

Educación ___________ Salud ___________ Vestuario ____________ Alimentación ______________

Pagos de servicios Públicos __________________ Otros ______________

INGRESOS

Salario __________________ Remesas __________________ Otros _______________

DATOS PSICOLOGICOS

Anamnesis Materna Y Familiar

Embarazos previos_______ enfermedades _______ cirugías ________ Fiebres _______

Lesiones cutáneas _______ monitorización intrauterina Sí _____ No______

Perdida del bienestar fetal Sí ______ No ______

Durante el embarazo la madre padeció de: anemia _____ hipertensión ______ toxemia ______ trastornos renales ______ trastornos cardiacos ______ hemorragias _______ sarampión _______ accidentes______ problemas emocionales _______ Amenaza de aborto _______ otras enfermedades ______ tiempo de la ruptura de la membrana coronaria ________________ medicación tomada durante el embarazo por indicación médica _____________________________________ medicación tomada durante el embarazo sin indicación médica_______________________________ ingesta de alcohol ______ Drogas ______ otros ______ ninguna _______ estados de ánimo que aparecieron cuando fue concebido ____________________ Relación de la pareja al momento de la concepción _______________.

HISTORIA PERINATAL

Lugar Del Parto: domicilio ______ Clínica _______ Hospital ________

Forma del Parte Ventosas _______ Fórceps ________ Cesárea _______ Normal _________

Hubo anestesia Sí _____ No _____ Sentimiento de la madre al ver a su hijo Alegría _____ Tristeza ______ Peso al nacer _____________ lloro enseguida? Si _____ No _____ Hubo Asfixia Sí _____ No _____ cuanto duro? ____________ hubo necesidad de incubadora u oxigeno? Si ____ No ____ cuanto tiempo _____________ Desarrollo del lenguaje _____________ Edad en que sostuvo la cabeza_______________ Gateo Si____ No____ en caso negativo explicar causa _________________________ A qué edad caminó _____________ primeras palabras ________________ edad de las primeras frases ________________lenguaje actual ___________________ alteraciones del lenguaje (tartamudez ______ dislexia ______) duerme con la boca abierta Si _______ No _______ ronca durante duerme Sí ______ No _______ se orina en la cama Sí _____ No ______ es inquieto al dormir Si _____ No ______.

DATOS PEDAGOGICOS

Grado que cursa: _____ Matricula _____ Nuevo ingreso ______ Repitente _____ Reingreso ______

Condición de Matricula: Matricula Normal ______ Matricula Condicionada ______ Cuál es su asignatura favorita? Porque? ___________________________________ que asignatura no le gusta? Porque? __________________________