Técnicas de recuperación del espacio biológico, indicaciones y contraindicaciones.

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Invasión del espacio biológico

Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son las siguientes:

- Durante el tallado.

- Durante la retracción gingival.

- Durante la toma de impresiones.

- Cementado de restauraciones.

- Restauraciones sobre extendidas.

- Uso de instrumental rotatorio para curetear el surco.

- Electrocirugía. (4)

Alteraciones patológicas que se pueden dar

- Pérdida de cresta ósea, desarrollándose una bolsa localizada infraósea.

- Recesión gingival y pérdida ósea localizada. Rubber y cols. demostraron que existe una mayor susceptibilidad en los casos de crestas finas. La cresta ósea está formada por hueso cortical y una pequeña cantidad de hueso medular.

- Hiperplasia gingival localizada, con mínima pérdida ósea, es probablemente el cuadro patológico con mejor pronóstico de cara a la longevidad del diente. Se da en áreas de periodonto grueso (interproximal). La estética se ve claramente afectada. Esto se ve a menudo en los casos de erupción pasiva alterada cuando los márgenes de la restauración son realizados subgingivalmente. La resistencia del huésped puede jugar un papel crucial en la respuesta.

- Combinaciones de las distintas respuestas.

No hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal, por lo tanto no siempre que se invade espacio biológico se producen estos efectos, ya que existen otros factores de iniciación y progresión de la enfermedad periodontal como son la virulencia de la placa y la susceptibilidad del huésped. En estos casos el trauma es reversible para el epitelio y el conectivo, siempre que las condiciones medioambientales sean favorables, produciéndose un nuevo epitelio en 7 - 14 días. (1)

Recuperación del espacio biológico

Esta técnica busca devolver al diente dimensiones necesarias para preservar la salud gingival alrededor del diente a restaurar para la planificación adecuada del procedimiento es necesario tener en consideración cinco parámetro básicos: estado periodontal, viabilidad protésica del diente, resultado estético del procedimiento, medidas del espacio biológico, ancho de encía queratinizada.

La realización del procedimiento quirúrgico debe planificarse en un paciente que se encuentre periodontalmente estable. La higiene debe ser adecuada, no debe haber inflamación gingival y los posibles sacos periodontales deberán estar controlados. (2)

Técnicas para recuperar el espacio biológico

- Colgajo de Widman modificado: es una técnica diseñada originalmente para el manejo de sacos periodontales que ha sido adaptada para el manejo quirúrgico del espacio biológico. Es un procedimiento sencillo que ofrece buen acceso al tejido.

En cirugía periodontal pre protésica se indica cuando hay: perdida de espacio biológico, caries subgingivales, fracturas dentales, buen ancho de encía adherida. La técnica es similar a la realizada para el manejo de sacos periodontales. La diferencia fundamental se basa en que cuando el colgajo de Widman modificado se lleva a cabo para el manejo de los sacos, el objetivo primario es el manejo mecánico de la superficial radicular y la osteotomía es opcional. Por otro lado cuando la técnica se aplica con fines protésicos la osteotomía se convierte en el objetivo fundamental luego de levantado el colgajo para recuperar el ancho del espacio biológico.

2- Colgajo de reposiciona apical: El primero reporte de las técnicas de recolocación apical del tejido gingival fue realizado por Nabers en 1954. Originalmente diseñado para la eliminación de sacos periodontales. Así como la técnica anterior, el colgajo de reposición apical ha sido adaptado para el manejo preprotésico de espacio biológico.

La técnica se basa en el desplazamiento en bloque de la encía hacia apical. Permite no eliminar el tejido gingival queratinizado. De este modo, se indicaría esta técnica en sitios donde la remoción de una porción gingival comprometería la presencia de una adecuada banda de tejido queratinizado (menos de 2 mm) alrededor de la restauración protésica.

En cirugía preprotésica esta técnica está indicada fundamentalmente en recuperación del espacio o alargamiento coronario cuando: hay una banda estrecha de encía adherida, se requiere evitar el compromiso de tejido queratinizado.

3- Interfase alveolo restauración: La técnica original fue descrita por Ross y Gargiulo en 1982 como interfase alveolo restauración (IAR). La técnica de IAR es un procedimiento en que la planificación preprotésica tiene como objetivo principal corregir áreas interproximales radiculares.

El fundamento de las técnicas de IAR se encuentra en la anatomía de la región gingival interproximal. Debido a la presencia de puntos y superficies de contactos interproximales se establece una concavidad denominada “col”. La zona que corresponde a “col gingival” está cubierta por un epitelio delgado no queratinizado.

La proximidad excesiva entre las raíces modifica desfavorablemente la anatomía de la papila interdental. Es así que se forman cráteres gingivales interproximales que se mantienen inflamados y sangrantes.

El objetivo de la técnica IAR es incrementar el espacio interdental. De este modo se busca favorecer la formación adecuada de la papila y lograr la queratinización de la zona interproximal para que soporte mejor la presencia de una restauración protésica.

La técnica es muy sencilla. Se levanta un colgajo de espesor total exponiendo el espacio interproximal comprometido. Con una fresa de fisura o cilíndrica se amplía el espacio interdental desgastando ligeramente las caras interproximales de las piezas dentarias. (2)

Un estudio realizado en perros para evaluar el resultado anatómico e histológico de dos técnicas quirúrgicas de interfase alveolo restauración (IAR), reportó los resultados clínicos e histológicos de este tipo de procedimiento. Se diseñó el estudio, realizándose en el lado izquierdo una gingivectomía e IAR y en el lado derecho un colgajo de reposición apical con osteotomía e IAR. A las 4 semanas se encontró que