Clase 1 (Infecciones del sistema nervioso)

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Meningitis crónica: se define en base a la temporalidad, es decir, persisten no necesariamente (esto es importante para diferenciarla de la próxima) la infección, el cultivo positivo, sino que persisten algunas evidencias, particularmente las de laboratorio o clínicas (sobre todo las de laboratorio) durante al menos 4 semanas o más (Gustavo Cerati, en un momento de su evolución tuvo una meningitis crónica secundaria al proceso isquémico hemorrágico que lo afectó).

Meningitis recurrente: se diferencia de la anterior porque existen episodios recurrentes, valga la redundancia, de inflamación meníngea, es decir, evidencias de esta, cambios en el LCR, luego esos cambios remiten, aparecen, remiten, etc.

Meningitis bacteriana (diapo 3)

Se ve la histopatología en una muestra histológica (diapo 4). Se puede apreciar el espacio sub aracnoideo, en una muestra de corteza cerebral, podemos observar inflamación del espacio, llama la atención la gran cantidad de células, hay un importante infiltrado linfocitario, particularmente de neutrófilos y linfocitos (hay más de estos en la imagen). También hay vasodilatación e hiperemia al punto de que pareciera haber pequeños focos hemorrágicos, pero en realidad son vasos sanguíneos que están dilatados. En la pared del vaso se puede ver edema o exudado y si uno compara todo eso con el parénquima cerebral, en este los vasos son de pequeño calibre, no hay infiltrado celular ni edema, la estructura del parénquima cerebral está respetada, o sea la inflamación está confinada al espacio sub aracnoideo.

Un concepto importante (diapo 5) en la fisiopatología de las meningitis es el concepto de las puertas de entrada o las vías de infección; no es fácil infectar el espacio sub aracnoideo particularmente con una bacteria, pero existen algunas puertas de entrada, las principales son las superficies corporales y dentro de estas que son puertas de entrada importantes para las meningitis, quizás la más importante (iremos en orden de importancia y de frecuencia) es la vía aérea, particularmente la vía alta, de esta, aquellas superficies cuya microbiota puede migrar por uno u otro motivo hacia el espacio sub aracnoideo son por ejemplo los espacios neumáticos del cráneo, los senos frontales, las celdillas etmoidales, seno esfenoidal por otro lado el oído medio, conducto auditivo externo y las celdillas mastoideas. (Entonces una sinusitis es un factor de riesgo para una meningitis bacteriana). La otitis media, otitis media crónica, otitis media recurrente, otitis externas, rinitis, sinusitis, toda inflamación de algunas de estas superficies (y particularmente la colonización por microorganismos patógenos de la superficie) son factores de riesgo (no determinantes, ahí entran otros factores como el huésped) para el desarrollo eventual de meningitis bacteriana. La segunda vía de entrada la vamos a llamar transcraneana, esto significa que ocurre inoculación directa (a través del cráneo desde el exterior) del espacio sub aracnoideo del LCR. Esta vía es importante en la meningitis de tipo nosocomial, pacientes que han sido sometidos o que están siendo sometidos a procedimientos quirúrgicos (lo más habitual) o pacientes con TEC con exposición de estructuras endocraneanas hacia el exterior, ahí la microbiota es distinta, por ejemplo los microorganismos que hicieron contacto con la superficie de la piel con el espacio sub aracnoideo serían Kliebsella, Pseudomona, stafilo aureus, etc. En cambio en la vía aérea sería estreptococo neumoniae, entonces la microbiota cambia. Otra vía importante como puerta de entrada, particularmente para dos tipos de meningitis, es la vía digestiva, el tubo digestivo, importante puerta de entrada para una meningitis que es particularmente grave, que es la meningitis por Listeria (hace 4 años más o menos hubo un brote de Listeria en Chile, de vez en cuando ocurren), se asocia habitualmente a mal manejo de alimentos, mala ventilación, es grave porque existe transmisión vertical (casos de mujeres embarazadas que transmitían vía transplacentaria la infección al feto). La otra es por escherichia coli y las meningitis virales por enterovirus, la puerta de entrada es por el sistema respiratorio o el tubo digestivo.

La evolución natural de un proceso en una meningitis bacteriana: la evolución natural es lo que se ve al lado derecho (diapo 7) que es una meningitis supurativo, el resultado final es este (lado derecho), vemos una muestra de anatomía patológica, se preservaron las meninges, cuando uno las ve en una pieza fresca de cerebro se ven bastante transparentes o brillantes, da el aspecto de que uno está viendo el parénquima cerebral de manera directa, en cambio la imagen está opaca, en los surcos y circunvoluciones pareciera ver una ocupación, efectivamente hay una y es pus (meningitis supurativa). También se nota tumefacción, los surcos y circunvoluciones parecieran estar apretados en contra del saco meníngeo, algunas venas están trombóticas, hubo un proceso trombótico de las venas superficiales probablemente derivado de la misma inflamación, ocurrió un trastorno circulatorio subyacente, probablemente en este cerebro hayan zonas isquémicas, hayan focos necróticos y también por lo tanto hay hemorragias, focos necrohemorrágicos. Entonces este es el resultado final de una meningitis bacteriana. Otra muestra de lo mismo (diapo 8) meningitis purulenta, supurativa.

Etiología, cuáles son las causas más frecuentes (diapo 9). También han ido cambiando y lo han hecho esencialmente gracias a los procesos sistemáticos de vacunación de algunos de estos microorganismos, en neonatos, recién nacidos (hasta los 2 años), depende de si ha ocurrido vacunación o no, particularmente (Chile es uno de los casos que sí ocurre) vacunación contra H. influenza. En aquellos países donde no existe esta vacunación (sudeste asiático, África, algunos países del medio oriente, Centroamérica) todavía es una de las causas más habituales, en la mayoría de esos países es la causa más habitual de meningitis bacteriana en neonatos (90% de reducción y más en su incidencia cuando existe vacunación). Cuando existe vacunación lo más habitual son los bacilos gram negativos Escherichia coli, Kliebsella pneumoniae, por lo tanto este niño se infecta de manera nosocomial, o sea la colonización de la vía aérea ocurrió durante el proceso de atención del parto, eso más los factores propios de huésped pueden llevar a una meningitis. Entonces bacilos gram negativos un 50% y otro 20% estreptococos, más otros (Listeria en el caso de transmisión vertical, etc.) En niños en edad pre escolar (desde los 2 años hasta la adolescencia) las causas más habituales son el H. influenza en primer lugar y después empiezan a haber