Fármaco cinética.

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Las pruebas actuales sostienen que la mayorìa de los anestèsicos generales intravenosos actùan de manera predominante a travès de los receptores GABA-a y tal vez mediante algunas interaccioens con otros canales iònicos operados por ligando.

Los agentes inhalados halogenados tienen una variedad de blancos moleculares, congruentes con su estado de anestèsicos completos (todos los componentes).

El òxido nitroso, la ketamina y el xenòn constituyen una tercera categorìa de anestèsicos generales que probablemente producen estado de incosciencia a travès de la inhibiciòn del receptor NMDA.

Tipos de anestèsicos generales

a) Anestèsicos intravenosos: Barbitùricos (tiopental, tiamilal, metohexital), Benzodiacepinas (midazola, diacepam), Analgèsicos opioides (morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil), Propofol, Ketamina, Fàrmacos diversos (droperidol, etomidato, dexmedetomidina)

b) nestèsicos inhalados: òxido nitroso (gas), halotano,enflurano, isoflurano, desflurano,sevoflurano y metoxiflurano (lìquidos volàtiles). Las anestèsicos inhalables màs viejos como el èter, ciclopropano y cloroformo, en la actualidad ya no se usan por su inflamabilidad potencial (èter y ciclopropano) y toxicidad orgànica (cloroformo).

Principios farmacocinèticos de los anestèsicos intravenosos o parenterales

Los anestàsicos intravenosos con compuestos aromàticos o heterocìclicos pequeños, hidròfobos. La propiedad hidròfoba es el factor clave la farmaciocinètica en èstos medicamentos. Luego de una carga ràpida intravenosa ùnica, cualquiera de estos fàrmacos se distribuye de preferencia en el encèfalo y en la mèdula espinal donde produce anestesia en un solo ciclo circulatorio. Como consecuencia, las concentraciones sanguìneas se reducen con rapidez, lo cual resulta en una distibuciòn del anestèsico desde el SNC hacia la sangre, desde la cual difunde a mùsculos, vìsceras y al final al tejido adiposo. La terminaciòn de la anestesia luego de una carga ràpida unica, se debe a la redistrubuciòn fuera del SNC y no a su metabolismo . Luego de la redistribuciòn, las concentraciones anestèsicas sanguìneas disminuyen segùn una interacciòn compleja entre la tasa metabòlica y la cantidad y lipofilia de la sustancia almacenada en los compartimientos perifèricos. Por lo tanto, las vidas medias de estos anestèsicos son “sensibles al entorno”, y el grado en que una vida media varie de manera significativa entre anestèsico y anestèsico puede predecirse basàndonos en las diferentes hidrofobicidades y depuraciones metabòlicas, p.e. si un sujeto recibe tiopental por ùnica vez,se recupera a los 10 min., pero si lo recibe prolongadamente demorarà màs de un dìa. En pacientes con un gasto cardiaco bajo, el riego relativo y la fracciòn de la dosis que llega al encèfalo es mayor, por tanto, los pacientres con choque sèptico y aquellos con miocardiopatìas requieren dosis anestèsicas màs bajas. Los ancianos necesitan dosis màs bajas debido a un volumen de distribuciòn inicial menor.

BARBITÙRICOS

Propiedades quìmicas y presentaciones

Los barbitùricos anestèsicos : tiopental sòdico ( pentotal), tiamilal sòdico (surital) y metohexital sòdico (brevital) son deribados del àcido barbitùrico con oxìgeno o sulfuro en la posiciòn 2. El tiopental es el de usomàs frecuente para inducir la anestesia. Los tres son administrados mezclados con mezclas racèmicas a pesar de la enantioselectividad en su potencia anestèsica. La presentaciòn es como sales sòdicas con 6 % de carbonato sòdico y reconstituidos en agua o soluciòn salina isotònica para producir soluciones alcalinas de 1 % (metohexital), 2 % (tiamilal) o 2.5 % (tiopental), con pH de 10 a 11. Una vez reconstituidos son estables en soluciòn hasta màs de una semana y el metohexital màs de 6 semanas refrigerado. La mezcla con fàrmacos màs àcidos, por lo comùn usados en la inducciòn anestèsica, puede ocasionar la precipitaciòn de los barbitùricos como àcido libre.

Farmacocinètica

El principal mecanismo que limita la duraciòn de la anestesia despuès de dosis ùnicas es la redistribuciòn de estos fàrmacos hidròfobos desde el encèfalo a otros tejidos. Sin embargo, luego de dosis mùltiples o administraciones intravenosas lentas, la duraciòn de la acciòn de los barbitùricos varìa d modo considerable, segùn sea su depuraciòn. El metohexital es diferente de los otros por que su depuraciòn es màs ràpida, por tanto, se acumula menos durante administraciones por goteo prolongadas. Las administraciones por goteo prolongadas o grandes dosis de tiopental y tiamilal pueden generar estado de incosnciencia que durarà por varios dìas debido a su lenta eliminaciòn y a sus grandes volùmenes de distribuciòn. Dosis ùnicas pueden originar deterioro psicomotor por màs de 8 horas. El metohexital se emplea para procedimientos extrahospitalarios en donde se busca un retorno ràpido al estado de alerta (pero elpropofol es el màs usado actualmente). Se eliminan por metabolismo hepàtico y se excreta por el riñòn con metabolitos inactivos, una pequeña porciòn del tiopental sufre desulfuraciòn para generar el pentobarbital (hipnòtico de larga duraciòn). Se unen el alto grado a las proteínas plasmàticas.

Propiedades farmacològicas de los anestèsicos parenterales

Dosis de Concentraciòn Duraciòn de T ½ Cl Uniòn Vol

Fàrmaco Fòrmula inducciòn Hipnòtica min la dosis de horas ml x a prot. l/kg

IV mg/kg ug/ml inducciòn (min) min/kg ( % )

Tiopental 25mg/ml sol acuosa 3 a 5 15.6 5 a 8 12.1 3.4 85 2.3

+ 1.5mg/ml Na2CO3, pH 10-11

Metohexital 10mg/ml sol acuosa 1 a 2 10 4 a 7 3.9 10.9 85 2.2

+ 1.5 mg/ml Na2Co3, pH 10-11

Propofol 10 mg/ml en 10% de 1.5 a 2.5 1.1 4 a 8 1.8 30 98 2.3

aceite de soja, 2.25% glicerol, 1.2 % fosfolìpido de huevo, 0.005 % EDTA o 0.025 % metabisulfito de Na, pH 4.5 a 7

Etomidato 2mg/ml en 35 % de 0.2 a 0.4 0.3 4 a 8 2.9 17.9 76 2.5

propilenglicol,pH 6.9

Ketamina 10, 50 o 100 mg/ml 0.5 a 1.5 1 10 a 15 3.0 19.1 27 3.1