Nombre de quién elabora: Karen Valencia Ortega..

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La madre refiere haber consumido ácido fólico a partir del primer mes de embarazo.

Durante la lactancia le dio seno materno el primer mes de vida para después continuar con fórmula.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La madre no refirió ninguna enfermedad durante la infancia, negó fracturas, cirugías, transfusiones sanguíneas y alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 7 años de edad que inicio su padecimiento actual hace dos meses, al notar la madre que presentaba una masa en la cara lateral derecha del cuello en el tercio proximal, anterior al ECM, de aproximadamente 5-6 cm acompañado de perdida de peso acentuada, fiebre intermitente, anorexia, astenia, adinamia y episodios de sudoración nocturna (hiperhidrosis nocturna) por lo que la madre decide llevarlo a revisión siendo diagnosticado con linfoma de Hodgkin por lo que hace dos meses, es intervenido quirúrgicamente realizando la extracción del módulo. Posterior a la operación inicia con tratamiento de 10 sesiones de quimioterapias y media dosis de quimioterapia cada 15 días. El pasado viernes 5 de agosto es ingresado all HENM debido a que presentó episodios incontrolables de tos productiva, sin ningún desencadenante aparente, que en ocasiones le provocaba el vómito de lo anteriormente ingerido, acompañado de la expulsión de flema de color óxido sin olor característico, agregándosele fiebre, escalofrío, fatiga, diseña por esfuerzo y dolor de tipo opresivo en el pecho, no irradiante que exacerbaba después del vómito, que no mejoraba con ninguna postura,. Actualmente el paciente se encuentra aislado y está siendo tratado con paracetamol y nebulizaciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES

astenia, adinamia e hiporexia, episodios febriles y pérdida de peso presentes

PIEL Y FANERAS

Niega cambios de coloración en la piel, lesiones dérmicas, cambios en el pelo o ungueales, resequedad en labios, manos o pies.

SENTIDOS ESPECIALES

- Ojos: Niega epifora, xeroftalmia, dolor o fotofobia. Debido a que el paciente no sabe hablar, no se puede descartar diplopía, fosfenos, o disminución de agudeza visual..

- Oídos: se niega disminución de la agudeza auditiva, otalgia y otorrea. No se puede determinar si hay tinnitus, acúfenos ni vértigo porque el bebé no puede hablar.

- Nariz: No presenta rinorrea, epistaxis ni obstrucción. No se puede determinar si el paciente presenta disosmia.

BOCA Y TRÁQUEA

Se niega gingivitis o gingivorragia, halitosis, sialorrea, disfonía, odinofagia y disfagia.

RESPIRATORIO

Niega disnea de reposo, dolor torácico opresivo, cianosis, sibilancias, hemoptisis.

CARDIOVASCULAR

Se descarta cianosis, se niega palpitaciones, edema, síncope e insuficiencia venosa.

DIGESTIVO

No ha tenido disfagia, eructo, singulto, regurgitaciones, pirosis, vómitos, hematemesis, melena, rectorragia, diarrea, constipación, meteorismo, flatulencia. Presenta distensión abdominal. La madre comenta que el paciente ha empezado a canalizar gases

GENITOURINARIO

Niega cambios en las características de la orina, alteraciones en el chorro, poliuria, poliaquiuria, urgencia miccional, incontinencia vesical, nicturia, disuria

MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Artralgias, calambres, artritis, mialgias, rigidez articular, limitación en los arcos de movilidad, deformaciones negadas.

NEUROLÓGICO

Niega convulsiones, mioclonía, paresia, disestesias, fasciculaciones, alteraciones del ciclo vigilia-sueño, de la personalidad, de la conducta y ansiedad

HEMATOLÓGICO

No presenta hematomas, hemorragias, equimosis, petequias ni púrpura.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente masculino con edad aparente menor a la cronológica, de complexión ectomorfica, orientado en lugar, tiempo y persona. Se encuentra despierto, cooperador, dinámico. No presenta facies característica, presenta coloración de tegumentos normal, sin olor característico y aseado. Actitud erguida, posición sentada, constitución aparentemente íntegra. Su vestimenta es de acuerdo al estado en el que se encuentra. Sin limitación de movimiento, marcha y postura; marcha y movimientos normales. El lenguaje verbal y corporal son apropiados para su edad.

El paciente se encuentra en estado de alerta despierto, responde al hablarle y ante otro estímulo coherentemente.

Memoria a corto, mediano y largo plazo, cálculo normal, juicio y raciocinio conservados sin alteraciones.

Presenta movimientos coordinados y voluntarios así como un lenguaje coordinado y fluido.

Fuerza muscular normal, tono normotónico y volumen eutrófico.

Escala de Glasgow: 15 puntos (variable ocular 4, verbal 5 y motora 6).

Presenta cráneo normocéfalo sin alteraciones. Presenta alopecia en cuero cabelludo de acuerdo al sexo, color café con presencia de rayos castaños deslavados, de consistencia delgada, sin desprenderse con facilidad. No hay presencia de dolor a la palpación.

Cara tipo euriprosopo, simétrica, de tez morena, con presencia de gesticulación sin alteraciones aparentes. Articulación temporomandibular sin presencia de tumefaciones ni puntos dolorosos. Protrusión, retracción y deslizamiento lateral de la mandíbula normal sin alteraciones.

Ojos presentes e íntegros, sin presencia de estrabismo ni alteraciones en los movimientos y agudeza visual; con simetría pupilar, céntricas e isocóricas. En la región supraciliar presenta cejas de color café, simétricas y ligeramente pobladas. En la región palpebral no se observan movimientos anormales.