Enfermeria Valoración

Valoración Inicial: __X___      Valoración Subsiguiente:   ______       Fecha :_9/07/2013____ Elaboro: Guille V. A.

Dominio  I   Promoción A La Salud

Escolaridad: __________   Estado Civil: __unión libre__ Vive Con: _su suegra___  Familia _____Solo

Vivienda :   Propia _____Rentada Prestada _X_ Tipo De Vivienda:    Adobe _X_ Cartón ____Ladrillo___ Lamina  ___

Servicios Con Los Que Cuenta:   Agua _X_  Luz _X_  Drenaje ___ _

Fauna:    Perro____ Gato ____ Pájaros ____  Peces ____   Tortugas  ____Otros  ¿Cual?________________

Hábitos Higiénicos:    Baño _cada 3 días_  Cambio De Ropa _cada 3 días_ Cepillado De Dientes __a diario__

Hábitos Tóxicos:    Tabaco____ Alcohol____ Otras Drogas ____  Actividades Física:  Si ____ No _X_ Frecuencia:_____

Inmunizaciones Completas:  Si ___No___   Faltantes:_________________________________

Hospitalizaciones Previas: _______ Cuenta Con Tx Farmacológico : Si____ No _X__ Se Apega Al Tx:     Si___  No__

Dominio II   nutrición

Peso____ Talla _1.55cm_ IMC ____ Circunferencia Abdominal ______

Dieta Habitual: Carnes _1-2 _  Verduras _2-3___  Frutas _1-2_ Cereales _3-5_  Lácteos ___

Cantidad De: Sal ___ Azúcar ___ Tortillas _5__ Pan _2__

Ingesta De Líquidos Por 24 Hrs : < 1 Litro _X __ 1-2 Litros ____ > 2 Litros ___

Estado De La Cavidad Oral:  Sin Caries ____ Con Caries _X_ Prótesis Dental:  Fija_____ Móvil____  Tot Al ____ Parcial ____

Adoncia: Total ____ Parcial ____ Mucosas Orales:  Hidratadas _X_ Semihidratadas ____ Deshidratadas ____

Alteraciones: Masticación  _____ Deglución ____ Intolerancia ____ Nauseas ____ Vomito  ____

Sonda De Alimentación : Si ____ No _X__ Alteraciones En El Peso : Si ____ No ____

Dominio III   Eliminación /Intercambio

Patrón Urinario

Frecuencia: ____ Veces Al Día        Característica Normales: Si____ No _X__

Anuria ____Oliguria ____ Poliuria Disuria____  Nicturia____ Tenesmo ____Incontinencia____

Color: Normal ____ Hematúrica ____ Coliurica____ Otro __amarillo turbio_____ Diuréticos: Si ____No _X__ Suplencia Parcial: Acompañamiento Al  Sanitario____  Proporciona  Comodo/Orinal ____ Pañal ____

 Suplencia Total: Sonda Vesical ____Diálisis Peritoneal ____Hemodiálisis____

Patrón Intestinal:

Frecuencia:  Veces Al Día  Características Normales: Si _X_  No ____Estreñimiento   Diarrea  Incontinencia

Características:  Acolia ____Melena ____  Mucoide____ Pastosa ____Liquida ____ Fétida ____

Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario____ Proporciona Cómodo ____Pañal____

Suplencia Total: Ostomia ____

Tegumentaria:

Temperatura: __36·C__Normotermia ____ Hipotermia____  Hipertermia ____ Diaforesis: Si ____No____

Dominio IV Actividad /Reposo

Reposo / Sueño

Duerme Bien: Si _X_ No____ En Caso Negativo ¿Porque? _______________N. De Horas:_______

Requiere De Medicación: Si ____No _X__ Tipo De Medicación:___________________________________

Duerme Durante El Día: Si ____ No _X__

Actividad / Ejercicio

De Ambulación:  Independiente _X__ Silla De Ruedas ____Muletas____ Andadera ____ Bastón  ____

Movilización En Cama: Se Mueve Solo _X__ Inmóvil ____

Realiza Alguna Actividad En Su Tiempo Libre: Si____  No _X_ ¿Cuál?______________________________

Su Estado De Salud Ha Modificado Su Forma De Divertirse:  Si ____ No____

Cardiovasculares/respiratorias

FC _88_latidos x min.  Presión arterial _100/60_ pulso: _88_N: normal      D: débil       P: paradójico       A: ausente

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Llenado capilar:  extremidades sup. ______ seg. E inf. _____ seg.  Ingurgitación yugular: si ___ no ___

Hepatomegalia: si ___ no ___ edema :  si ___ no ___  ubicación : __________________________________________

Dolor precordial:

Marcapaso: si ___ no ___  temporal ____ frecuencia ____  emperaje_____

FR: __20__ respiraciones x min  dificultad para respirar: apnea ___  disnea ____  esfuerzo ____ reposo ___

Secreciones Bronquiales: Si ___ No _X_  Características: ________________

Dificultad Para La Expectoración: Si___ No ___ Epistaxis ___

Ruidos Respiratorios:

Normales: Vesicular ___ Broncovesicular ___  Localización: ______________

Anormales:   Estretores ___ Sibilancia ___ Roce Pleural ___  Localización: _____________

Suplemento De Oxigeno: ___Lt X Min. SO2: ___Puntas Nasales ___ Mascarilla ___ Mascarilla/Reservorio ___Nebulizador___

Ventilación Mecánica:  No _X_ Invasiva ___ No Invasiva ___

N.  Cánula ___ Modalidad ____ Vol. Corr. ___Fio2___ Flujo ___ Presión Soporte ___PEEP ___Sensibilidad ___

Gasometría: Arterial ___ Venosa ___ Hora: ___PO2____PCO2____ PH ____ HCO2_____

Color De Piel Y  Mucosas: Palidez _X__ Cianosis Central ____ Cianosis Periférica_____

Control Radiológico: Congestión Pulmonar ____ Infiltrados____ Foco Neumoniaco____  Derrame____ Atelectasia____

Localización:____________________________

Autocuidado:

Requiere De Apoyo Para Vestirse: Si ____ No _X_  Requiere De Apoyo Para Bañarse:  Si____ No _X_

Requiere De Apoyo Para Comer: Si ____No _X_  Requiere De Apoyo Para Ir Al Baño: Si ____ No __X_

Domino V Percepción / Cognición

Estado De Conciencia:  Consciente __X_ Desorientado ____ Letárgico ____ Comatoso ____ Inconsciente ____

Sedación: Si ____ No __X_ Glasgow: ______ Ptos.   Ramsay: ________ Ptos.

Manifiesta:  Emociones Y Sentimiento _X_ Problemas Sociales Y/O Económicos __X_

Cuenta Con Alguna Discapacidad: Si____ No _X_  Encaso De Afirmación ¿Cual?_________________________

Conoce El Motivo De Su Ingreso: Si___ No___ Conoce Su Padecimiento: Si___ No___ Conoce Su Tratamiento: Si___ No___

Tiene Inquietudes Sobre Su Salud: Si___ No___ ¿Cuáles? _______________________________

Dominio VI Auto Percepción

Estado De Ánimo: _manifiesta rechazo a su embarazo_ Nivel  De Autoestima: Baja _X_ Media ___ Alta ___

Como Se Siente En El Ambiente Hospitalario: ______________________________________________________________

Cuál Es La Opinión Que Tiene De Usted En Este Momento: ____________________________________________________

Dominio VII Rol / Relaciones

Rol Familiar Que Desempeña: __esposa ____ Dinámica Familiar: _____________

Persona Que Lo Acompaña Durante La Hospitalización: ______________________

Dominio VIII Sexualidad

Menarca: _11_ FUM: 13 de enero__  Menopausia: ____ Ciclos: ______ N. De Parejas: ___1_______

IVSA:  Si _X_ No ___ _¿Cuál? _15__ Dismenorrea: Si ____ No ____

Métodos De Planificación Familiar: Si ____ No _X__ ¿Cuál ?_________________________

Embarazos: __1___ Partos: __0___ Cesáreas: ___0___ Abortos: ___0______

Fecha De Ultimo Papanicolaou: ___________ Frecuencia De Autoexploración Mamaria: _____________

Vida Sexual Activa: Si _X_ No ___ N. De Parejas: __1__ IVSA: Si _X__ No ____ ¿Cuál? ___15_____________

Método De Planificación Familiar: Si ___ No _X__  ¿Cuál? _______________________

Andropausia: Si ___ No ___  Problemas Sexuales: Si ____ No ___ ¿Cual? __________________________