NEUROLOGÍA CLÍNICA

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NEUROLOGÍA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE:

• Dr. Sánchez Landers Manuel

ALUMNO:

• Cubas Iparraguirre Aníbal

AÑO: V

PROMOCIÓN LVII

Trujillo – Perú

2022

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión:         4 / 10 /2022                Fecha del examen:      05 / 10 /2022              

Tipo de anamnesis: Directa

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Jordy Percy Ventura Chavez   Edad:_29            Sexo:    Masculino

Estado Civil: Soltero  Grado de instrucción:  Primaria Completa  Ocupación: Mototaxista

Domicilio: El porvenir

Procedencia: El Porvenir

Religión: Católica

Lugar y fecha de nacimiento:   El Porvenir -_22/07/1993

INFORMANTE:

El mismo paciente

PERFIL DEL PACIENTE

1. Modo de vida actual:

Paciente vive con 2 con sus dos padres y su hermana, con quienes tiene no muy buenas relaciones interpersonales, en una vivienda propia de material noble. La vivienda está distribuida en 3 habitaciones. Cuenta con todos los saneamientos básicos (luz, agua potable, desagüe) disponible solo hasta la tarde, desecha la basura dentro de bolsas plásticas y se desecha en un botadero popular de basura, si pasa el camión. Cocina a gas. Tienen un gato de mascota con todas sus vacunas. Refiere tener actividades sociales como jugar fulbito o salir a bailar.

1. Hábitos

• Alimenticios: Consume sus alimentos a una hora fija.

• Desayuno: 7am

• 1 taza de avena (283cal)
• 2 panes (92 cal)
• Mermelada

• Almuerzo: 1 pm

• 1 porción de ensalada (73cal)
• 1 camote sancochado (86cal)
• Sopa de habas
• Porción de papa sancochada con frijoles (174 cal)
• 1 vaso de jugo (52 cal)

• Cena: 7 pm

• 1 taza de avena (283cal)
• 1 camote sancochado (86cal)
• Sopa con hígados de pollo

• Entre comidas:

Refiere consumir frutas entre comidas

Refiere dieta baja en sal, solo es para darle sabor a las comidas y no agrega azúcar a sus bebidas.

• Sueño: Duerme 8 horas usualmente, desde las 11:00 pm hasta las 7:00 am. Sueño ininterrumpido.
• Higiene: Lavado diario. Ducha cada 2 o 3 días.
• Café:  Niega
• Tabaco: Niega
• Alcohol: A veces
• Drogas ilegales: Marihuana ocasional.
• Medicamentos: Fenitoína 100 mg 3 veces/día
• Vida sexual:  Vida sexual activa 2 a 3 días/semana. No usa preservativo
• Actividad física diaria: Juega fulbito
• Descripción de un día rutinario:

Se despierta a las 6:00 am, se asea, toma desayuno y luego va a trabajar como mototaxista. A la 1 pm come su almuerzo junto a su familia, luego sigue trabajando hasta las 10 pm. Cena, luego mira televisión un rato, hasta duerme a las 11 pm.

• Datos biográficos:

Percy nació en el distrito de El Porvenir hace 29 años, siendo el segundo de 2 hermanos. Relata que pasó una niñez estresante y poco cómoda. No tuvo buen rendimiento académico y no le gustaba estudiar. Por lo que solo culmino su primaria, para a partir de los 13 años trabajar como perfilador de calzado y a los 21 años como mototaxista, ganando un promedio diario de 80 soles. Actualmente tiene una enamorada con la que se ve 3 a 4 veces por semana, la cual se cuida con pastilla anticonceptivas orales.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Crisis convulsivas

1. ENFERMEDAD ACTUAL: 

Tiempo de enfermedad: 8 años

Forma de inicio: Brusco

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato cronológico de los síntomas:

Paciente con diagnóstico de crisis convulsivas causado por meningioma post TEC, hace 8 años, en tratamiento regular con fenitoína 3 veces al día. El paciente presenta entre 1 a 2 crisis convulsivas mensuales desde que tuvo el TEC, que se caracteriza por presentar un cuadro convulsivo tónico clónico, donde se le coloca algo en su boca para evitar que se muerda. Tarda masomenos 3 a 5 minutos en recuperarse y en algunas ocasiones, recuerda las crisis que presenta.

Funciones biológicas:

• Apetito: Suele estar disminuido durante o luego de las crisis convulsivas
• Sed: Dos tazas de agua al día, aparte de una taza de jugo en el almuerzo y avena en el desayuno.
• Sueño: El paciente duerme aproximadamente 8 horas todos los días
• Peso: Conservado
• Orina: Amarilla clara, se refiere como normal en la paciente.
• Deposiciones: blandas, se refiere como normal en la paciente.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Enfermedades Previas: Niega
• Alergias: Niega
• Traumatismos: TEC
• Cirugías:  Niega
• Inmunizaciones:

Niñez: Refiere que presenta todas las vacunas.

Adulto: Vacuna contra SARS COV 2 (3 DOSIS), Influenza.

• Transfusiones: Niega
• Hospitalizaciones: Una vez debido a traumatismo en la cabeza.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Tía con diagnóstico de crisis convulsiva.
• Tío materno diabético

1. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

• Cefalea

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:

T° (axilar): 36.5º                                F.R.: 24 resp./min  

1. : 100/75 mmHg en brazo derecho    Sat O2: 99% - FiO2: 21%

   Pulso arterial: 76

1. SOMATOMETRÍA:

No evaluada

1. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente con AREG, AMEN, despierto y colaborador con el examen físico.
2. PIEL Y ANEXOS: 

• Piel trigueña clara, normo térmica, hidratada, elasticidad y luminosidad conservada, es áspera, las áreas expuestas son de color homogéneo a las áreas cubiertas.
• Cabello en cabeza color negro, de larga longitud, mediana cantidad, distribución homogénea, implantación adecuada, lacio, húmedo y no quebradizo. Presencia escasa cantidad de vellos en miembros superiores e inferiores.
• Uñas en buen estado de conservación, placa ungueal convexa, transparente, dura, delgada, lisa, sin lesiones. Lecho ungueal de color blanquecino con capilaridad y vascularidad disminuidas, sin lesiones.

1. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: En cantidad moderada, de distribución homogénea, sin presencia de edemas en miembros inferiores.
2. GANGLIOS LINFÁTICOS: No palpables en regiones preauriculares, retroauriculares, occipital, submaxilar, submentoniana y cervical.

1. CABEZA:

1. CRÁNEO: Normocéfalo, superficie lisa, simétrico. Cuero cabelludo negro, húmedo, sin seborrea. Sutura postquirúrgica a nivel del lóbulo frontoparietal izquierdo
2. CARA: Facies no características, de forma redondeada, simétrica, en reposo, sin expresividad. Movimientos faciales no evaluados. No presenta edema.
3. OJOS: Cejas Simétricas de color negro, arqueadas, de regular cantidad y distribución uniforme. Párpados simétricos y movilidad no evaluada, sin masas ni edema palpebral. Pestañas de cantidad moderada, uniformemente orientadas verticalmente. Conjuntivas palpebrales normocrómicas sin quemosis, aparente buen estado del cristalino, agudeza visual no evaluada, movilidad no evaluada. Sin exoftalmos y enoftalmos. Escleróticas Blancas, sin inyección conjuntival, sin hemorragias, ni secreciones. Córneas transparentes, simétricas, húmedas, redondas, con desviación lateral del ojo izquierdo. Pupilas redondas, simétricas. Iris de color marrón oscuro de forma circular y simétrico bilateralmente.
4. OÍDOS: Pabellón auricular de implantación a nivel adecuado, simétricos. Ambos conductos auditivos externos sin presencia de hipertricosis, ausencia de derrame y secreciones. Membrana timpánica no evaluada. Signo de Frank (-).
5. NARIZ: Forma recta, puente nasal ancho, de tamaño mediano, con fosas nasales permeables. Tabique nasal en línea media, sin desviaciones, sin deformaciones ni perforaciones.
6. BOCA Y FARINGE: Labios de tamaño mediano, color rosado, sin lesiones, simétricos en reposo. Mucosas orales hidratadas, normocrómicas. Encias sin signos de flogosis ni enantemas. Lengua normoglosa, papilada y con movilidad conservada. Faringe Posterior normocrómica, sin lesiones.

1. CUELLO: Cilíndrico, central y simétrico. Tráquea palpable en posición central. Glándula tiroides no palpable. No soplos, IY (-), RHY (-). No se palpan ganglios linfáticos.
2. TÓRAX:

1. PARED Y CAJA TORÁCICA: Simétrica, con diámetro anteroposterior menor al transverso en relación 1:2(no pícnico ni asténico), móvil a la respiración. No presenta tirajes subclaviculares ni retracciones intercostales. Ausencia de masas. Dolor no evaluado.
2. APARATO RESPIRATORIO:

• Inspección: Respiración tipo toracica. Movimientos respiratorios rítmicos y conservados. Con expansión torácica simétrica sin uso aparente de músculos accesorios. Frecuencia: 24, ritmo regular.
• Palpación: Expansión torácica simétrica y de amplitud conservada.
• Percusión: N/E
• Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No presenta ruidos adventicios.

1. APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: Choque de punta no observable en 5º EII y LMC en inspiración profunda. Venas yugulares no distendidas y venas superficiales de miembros no visibles.

Palpación: Choque de punta no observable en 5º EII y LMC en decúbito dorsal. Arterias elásticas y depresibles