Historia Clínica Mexicana

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HABITUS EXTERIOR

PACIENTE DE EDAD CRONOLOGICA APARENTE, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS.

NEUROLOGICO

NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, PUPILAS ISOSOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, PARES CRANEALES ÍNTEGROS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, SENSIBILIDAD Y FUERZA CONSERVADA.

CABEZA

NORMOCÉFALO, SIN ENDOCITOSIS NI EXOCITOSIS, CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS SIMÉTRICOS, NARINAS PERMEABLES.

CUELLO

CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS, TRAQUEA CENTRAL, DESPLAZABLE. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES.

TÓRAX

TORAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES CONA DECUADA TRASMICION DEL MURMULLO VESICUALR, BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RIMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD.

ABDOMEN

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY POSITIVO, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

EXTREMIDADES

INTEGRAS EUTROFICA EUTERMICAS CON PULSOS DISTALES PRESENTES RITMICOS, DE ADECUADA INTENSIDAD. LLENADO CAPILAR INMEDIATO. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.

GENITALES

FEMENINO DE ACUERDO A LA EDAD Y GENERO.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Respiratorio: sin datos patológicos

Sistema nervioso: sin datos patológicos.

Cardiovascular: sin datos patológicos

Digestivo: Sin dolor abdominal.

Emuntorios fisiológicos al corriente y de aspecto anormales. Genitales: sin datos patológicos

Organos de los sentidos : agudeza visual disminuida.

Síntomas generales: refiere pérdida de peso no especificado, niega fiebre.

------Auxiliares diagnósticos:

Estudios de laboratorio y gabinete:

LABORATORIOS 22/06/2016

Hemoglobina 17.6 g/dl Hematocrito 52 + % PLAQUETAS 257 x10 3 /mm3 Leucocitos 6.58 x10 3 /mm3 Tiempo de Protombina 11.5 seg Porcentaje 101.7 I.N.R. 0.97 Tiempo Parcial de Tromboplastina 37.3 Glucosa en suero 133 mg/dl Bun en Suero 11.7 mg/dl Urea en suero 25.0 mg/dL Creatinina en Suero 1.0 mg/dl.

Félix Israel Ayala Morales Grupo II Clínica Integral III Verano 2017 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: HERNIA INGUINAL BILATERAL

PLAN:

INGRESA A PISO DE CIRUGIA PROGRAMADO PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO (PLASTÍA INGUINAL BILATERAL).

PRONÓSTICO:

RESERVADO A EVOLUCIÓN.