HA UTILIZADO OTROS NOMBRES? (POR EJEMPLO, APELLIDO DE SOLTERA, RELIGIOSOS, PROFECIONALES, ALIAS, ETC)?

...

-ZIP CODE:

-TELEFONO:

-CORREO ELECTRONICO:

IMFORMACION DE LA FAMILIA

-NOMBRE COMPLETO Y FECHA DE NACIMIENTO DE SUS PADRES: MARIA GEORGINA SEMPRUN Y JOSE ANGEL QUINTERO (difunto)

-SE ENCUENTRA SU PADRE RADICANDO EN USA? NO

SI? CUAL ES SU ESTATUD

-NOMBRE COMPLETO Y FECHA DE NACIMIENTO DE SU MADRE: MARIA GEORGINA SEMPRUIN FECHA DE NACIMIENTO 20/06/1937

-SE ENCUENTRA SU PADRE RADICADA EN USA? NO

SI? CUAL ES SU ESTATUD

-TIENE UN PARIENTE INMEDIATO NO INCLUYENDO A L0S PADRES EN LOS ESTADOS UNIDOS?

SI? NOMBRES, APELLIDOS, PARENTESCO Y ESTATUD

-TIENE ALGUN OTRO PARIENTE EN USA?

INFORMACION DEL CONYUGUE. SI APLICA

-NOMBRES Y APELLIDOS DE SU CONYUGUE: MARY CARMEN BARBOZA URRIBARRI BARBOZA

-FECHA DE NACIMENTO: 02/03/1971

-NACIONALIDAD: VENEZOLANA

-CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO DEL CONYUGUE: VENEZUELA

-DIRECCION DEL CONYUGUE: AV 4B SECTOR BARRANCAS MUNICIPIO SANTA RITA

EMPLEO ACTUAL, ECOLARIDAD Y CAPACITACION:

-OCUPACION PRINCIPAL: COMERCIANTE

-NOMBRE O EMPRESA EN LA QE TRABAJA O ESTUDIA ECCEMARCA, C.A

-DIRECCION COMPLETA: CALLE EL MATAPALO SEGUNDO CALLEJON A MANO IZQUIERDA

-CIUDAD: SANTA RITA

-ESTADO: ZULIA

-CODIGO POSTAL:4020

-TELEFONO: 0246/3258809

-SALARIO MENSUAL EN MONEDA LOCAL: 35000 BS F

-DESCRIBA SUS FUNCIONES/TAREAS: PRESIDENTE

EMPLEO Y ESTUDIOS ANTERIORES

-HA SIDO EMPLEADO ANTERIORMENTE? SI? NOMBRE DE LA EMPRESA

-APELLIDO Y NOMBRE DE SU JEFE:

-FECHA DE INICIO:

-FECHA DE CULMINACION:

-FUNCIONES:

-DIRECCION:

-ESTADO:

-CIUDAD:

-CODIGO POSTAL:

-TELEFONO:

HA ASISTIDO A ESCUELAS EDUCATIVAS DE BACHILLERATO Y A NIVEL SUPERIOR? SI?

-NOMBRE DE INSTITUCION

-FECHA DE INICIO

-FECHA DE CULMINACION

-CURSO DE ESTUDIO

-DIRECCION

-ESTADO

-CIUDAD

-CODIGO POSTAL

-TELEFONO

TRABAJO ADICIONAL, ESCOLARIDAD Y CAPACITACION

-PERTENECE USTED A UN CLAN O TRIBU?

-HA VIAJADO ALGUN OTRO PAIS LOS ULTIMOS 5 AÑOS? SI? DONDE?

-CUALES IDIOMAS HABLA USTED?

-HA PERTENECIDO, COLABORADO O TRABAJADO EN UNA ORGANIZACIÓN PROFESIONAL DE CARIDAD O SOCIAL? SI? NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

-TIENE USTED ALGUNA ESPECIALIZACION O ENTRENAMIENTO EN ALGUNA HABILIDAD COMO: MANEJO DE ARMAS DE FUEGO, EXPLOSIVOS, EXPERIENCIA BIOLOGICA, NUCLEAR O QUIMICA? SI? EXPLIQUE?

-HA PRESTADO SUS SERVICIOS A LA MILICIA? SI?

-NOMBRE DEL PASI

-RAMO DE SERVICIO

-RANGO/O PUESTO

-ESPECIALIDAD MILITAR

-FECHA DE INICIO DEL SERVICIO

-FECHA DE CULMINACION

HA SERVIDO, SIDO MIEMBRO O SE HA INVOLUCRADO EN ALGUNA UNIDAD PARAMILITAR, UNIDAD DE VIGILANCIA, GRUPO REBELDE O ALGUNA ORGANIZACIÓN INSURGENTE? SI? EXPLIQUE

SEGURIDAD Y ANTECEDENTES: INFORMACION MEDICA Y SALUD

-PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA TAL COMO LA TUBERCULOSIS?

-PADECE ALGUN DESORDEN FISICO O MENTAL QUE PONGA EN RIESGO LA SEGURIDAD O BIENESTAR DE USTED U OTRAS PERSONAS?

-HA SIDO ADICTO A LAS DROGAS?

EXPLIQUE.