Transtorno alimenticio. ANOREXIA NERVIOSA

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La edad promedio de presentación es 13.75 años, con un rango de edad entre los 10 y 25 años.

En cuanto al sexo afectado, el mayor número de casos se producen en mujeres, con una distribución según sexo de aproximadamente 9-10/1.

Etiopatogenia

Las causas de la anorexia nerviosa son aún motivo de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales (biológicos y psicológicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad premórbida de la anoréxica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los demás y la baja autoestima. En la adolescencia, esta características se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidación de la identidad y el funcionamiento autónomo. Desde el punto de vista de los factores biológicos los estudios no son concluyentes, pero existiría un riesgo genético y una predisposición fisiológica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes anoréxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitación de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoración de la abnegación y en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido calórico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal. Por último, la depresión, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podrían desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a ella.

Manifestaciones clínicas

La presentación típica de la anorexia nerviosa es la siguiente:

- Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisión de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una pérdida afectiva, un fracaso académico o un conflicto familiar, que actúa como gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la familia.

- Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fácilmente, a veces reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad de la adolescente para hacer una dieta.

- Ritos alimentarios: Además de la restricción alimentaria estas pacientes pueden manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas diminutas, pueden además almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en forma clandestina expulsarlo. La mayoría elude comer en familia o en situaciones públicas

- Interés exagerado por la alimentación: Aunque comen menos e ingieren aquellos alimentos de menor contenido calórico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y sin aceite), el paciente anoréxico típico está pensando todo el día en la comida, coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los demás, si bien ellas se contentan con sólo contemplarlo.

- Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la baja de peso. En el hombre hay una pérdida de interés sexual.

- Actividad física aumentada: La actividad física aumenta a medida que bajan de peso. Las pacientes anoréxicas multiplican sus actividades físicas, caminan sin cesar, hacen abdominales y en general no descansan jamás.

- Vómitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anoréxicas se auto provocan vómitos, ingieren laxantes y/o diuréticos.

- Rendimiento escolar: Las pacientes anoréxicas generalmente tienen un rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas como alumnas muy motivadas.

- Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aíslan de su grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontación respecto al peso y alimentación y por otro lado puede ser una manifestación de baja autoestima.

- Apatía. La pérdida de peso progresiva está generalmente acompañada por una apatía sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.

- Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida comienza a ser un tema de conversación y discusión central en la familia. Está situación se hace cada vez más difícil, a medida que la frustración y preocupación de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada vez más rígida de la adolescente sobre las comidas.

Los síntomas físicos habituales de la anorexia nerviosa están relacionados con la pérdida de peso (tabla 1) (Figuras1, 2 y 3). Ellas se quejan de dolor abdominal, estreñimiento, intolerancia al frío.

Durante el examen físico se observa atrofia de las mamas y un color amarillento de la piel relacionado con una hipercarotinemia. Lanugo, que se localiza especialmente en las mejillas, el cuello, la espalda, el antebrazo y el muslo. Las manos y los pies están fríos y presentan a veces acrocianosis, probablemente por vasoconstricción. Las uñas se vuelven quebradizas y no es raro que se produzca caída del cabello. La presencia de bradicardia, hipotensión e hipotermia dependen del grado de desnutrición. A veces puede haber hipertrofia de las glándulas salivares, especialmente las glándulas parótidas en pacientes vomitadores y se pude observar edemas periféricos al recuperar peso.

Diagnóstico

Dado que la paciente anoréxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a negar y ocultar sus síntomas y conductas es probable que no consulte por su propia voluntad y que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los padres quienes manifiestan preocupación y aportan información relevante. De ellos se puede obtener una descripción detallada de la conducta alimentaria de la hija, en que situaciones come, cual es su actitud en esos momentos, qué tipo de alimentos acepta, cuáles rechaza. También pueden haber observado sus ejercicios físicos y quizás han captado que oculta o vomita comidas.

El diagnóstico clínico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico