TEMA DE HISTORIA DE LA CIRUGIA

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METABOLISMO EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

El trauma y la cirugía, son el origen de cambios inflamatorios y metabólicos profundos que tienen como objetivo primordial garantizar la adecuada defensa del organismo y priorizar las vías metabólicas hacia productos de utilidad en la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, una respuesta exagerada por parte del paciente, se asocia a disfunción y daño de órganos y sistemas y, por lo tanto, la comprensión del estado metabólico de un paciente es un punto fundamental para lograr terapias adecuadas y los mejores resultados de las intervenciones

- FASES DEL METABOLISMO QUIRÚRGICO

Francis Moore el que divide esta respuesta normal del organismo ante la agresión en diferentes fases:

- Fase Catabólica o de Destrucción celular

- Fase de supresión de la influencia hormonal

- Fase anabólica o de restitución

- Fase de ganancia

Las fases del metabolismo quirúrgico van a variar dependiendo del grado del trauma.

Francis Moore dividió también la gravedad del trauma en 10 grados:

- Heridas pequeñas

- Hernias

- Apendicectomía

- Vagotomía - piloroplastía

- Colecistectomía

- Gastrectomía subtotal

- Neumonectomía

- Pancreatectomía

- Pancreatuduodenostomía cefálica (Operación de Whipple)

- Quemaduras de III Grado del 40%

El grado del trauma dependerá también de muchos factores como la experiencia del cirujano, el tratamiento de los tejidos, el estado previo al trauma, etc. a continuación se estudiarán las fases del metabolismo quirúrgico tomando como base los traumatismo de Grado V.

- ADAPTACION METABÓLICA NORMAL

1. Etapa Pre-operatoria:

En esta etapa el paciente experimenta una reacción psíquica de temor antes de la intervención quirúrgica a realizarse, estimulando el sistema nervioso y la médula suprarrenal, lo que desencadena fenómenos que se manifiestan a través de ciertos hallazgos clínicos como:

Palidez, sudoración, taquicardia e hipertensión leve (por aumento de catecolaminas liberadas en la médula suprarrenal).

Tratamiento:

- Medicación pre-anestésicas (sedantes), un día antes de la intervención.

- Psicoterapia: se le explica al paciente en que consiste la operación que se realizará

2. Etapa Transoperatoria:

En esta etapa se da una respuesta tanto de la vía hormonal como de la vía nerviosa desencadenada por tres elementos principales:

- dolor

- stress

- pérdida de volumen

Así como por elementos locales (ej: citosinas, prostaglandinas, leucotrienos, proteínas de choque térmico).

Esta etapa marca el inicio de las fases del metabolismo quirúrgico, las cuales no seguirán un orden estricto como el que se expone académicamente sino que en determinados momentos puede transponerse o presentar una secuencia variada.

- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA FASE DEL METABOLISMO QUIRÚRGICO.

Fase I: Catabólica o Destrucción Celular.

Esta fase dura de 3 a 4 días después de la agresión (intervención quirúrgica).

Hormonas Aumentadas

Hormonas Disminuidas

- ACTH

- Catecolaminas

- Aldosterna

- ADH

- TSH y tiroxina

- Factor F (Cortisol) = aumento glucólisis

- Hormona de Crecimiento

- Glucagon

- Gonadotropina

- Insulina: Es la única hormona que se encuentra disminuida en esta fase. Aún cuando se encuentre normal su acción se ve bloqueada por los niveles elevados de catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagón.

En esta fase es muy importante el metabolismo de los lípidos para la producción de energía ya que el organismo tratará de proteger el catabolismo de las proteínas.

La aldosterna estará aumentada por lo tanto habrá retención de Sodio (aunque no existe retención de Potasio), cuando la ADH está elevada habrá retención de volumen a nivel del túbulo distal de la nefrona y al retener agua se retiene también sodio, es decir que el sodio se encuentra muy poco en orina.

Existe tambíén una disminución de Sodio en sangre, esto por que las lesiones provocan cambios de polaridad y permeabilidad en la membrana celular, de modo que hay una mayor entrada de Na a la célula y una mayor salida de potasio.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRIMERA FASE:

- Apatía

- Herida Dolorosa

- Fiebre de 38 a 38.5°C

- Anorexia

- Taquicardia

- Parálisis intestinal (Ileo paralítico)

- Oliguria

- Diaforesis

- Tensión Arterial ligeramente elevada

Tratamiento durante la primera fase:

1. Movilización del paciente. Caminar, deambular o movilización en 24 horas previene la "Enfermedad del Antifaz" (Enfermedad tromboembólica) además se promueve el vaciamiento vesical, mejora el estado de ánimo y la confianza del paciente, disminuye la ansiedad y por ende los trastornos