REPARACIÓN DE LAS HERIDAS.

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Esta fase presenta una:

- Respuesta vascular y hemostática.- Se caracteriza por presentar vasoconstricción inicial que dura de 5 a 10 minutos con liberación de tromboxano (prostaglandina) de las plaquetas, seguido de vasodilatación intensa con exudado de plasma y proteínas; permeabilidad capilar y exudación de las células que aumentan en la zona de la herida por activación del sistema cinina - plasmina.

- Respuesta celular.- Proceso que se inicia entre 12 a 14 horas de producida la herida, presenta proliferación de gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares (granulocitos, linfocitos y monocitos); son las primeras células que aparecen en el foco traumático atraídos químicamente por un proceso llamado quimiotaxis, que lisan y fagocitan los gérmenes y cuerpos extraños seguido de un gran predominio de macrófagos que complementan e intervienen en la absorción de los residuos para finalmente terminar con la aparición de fibroblastos que sintetizan colágeno y mucopolisacáridos.

- Presencia de edema intersticial.- Provocado por líquido plasmático rico en proteínas, anticuerpos, agua, electrolitos y complementos para el desarrollo de los fenómenos de reparación de los tejidos afectados.

- Fase II.- Conocida también como fase de migración y proliferación, tejido conjuntivo o fibroblastia.

En esta fase se remplazan los componentes dañados del tejido conjuntivo; los vasos linfáticos se recanalizan, los vasos sanguíneos forman yemas, se forman tejidos de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroblastos. Dura entre 7 a 20 días

Los fibroblastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida con las enzimas de la sangre y células del tejido circundante para formar colágeno, fibrina, fibronectina que contribuyen con la contractura de la herida, resistencia del tejido cicatrizal y aumento de la fuerza de tensión de la herida.

- Fase III.- Conocido también como fase de maduración y remodelación, resortiva o de diferenciación. Se inicia aproximadamente a los 21 días de producida la herida hasta la cicatrización completa.

Esta fase empieza durante la fase II; cuando termina gradualmente la fase inflamatoria aguda y fibroplastía, para luego disminuir progresivamente, la fuerza de tensión de la herida hasta por más de un año, debidos a la formación y entrecruzamientos de las fibras de colágeno.

La cicatriz de una herida es el resultado del depósito de tejido conjuntivo fibroso; en una cicatrización normal la contracción de una herida ocurre en un periodo que van de semanas a meses; el tejido cicatrizal se torna pálido por aumento de la densidad de colágeno y disminución de formación de nuevos vasos sanguíneos.

Esta fase se relaciona con la magnitud del daño del tejido e influye en el tamaño de la cicatriz, elasticidad, color y resistencia de tensión del tejido.

Factores que afectan el proceso de reparación:

Algunos factores tienen gran impacto al punto que pueden alterar el proceso de cicatrización de la herida como:

- Edad, estados de obesidad, malnutrición, desnutrición, etc.; prolongan el proceso de regeneración celular.

- Infección en presencia de exceso de tejido graso (obesos), seniles, etc.; condiciones que hacen vulnerable al trauma de los tejidos.

- Mala nutrición, inmunosuprimidos, etc.; es decir la falta de condiciones para favorecer la actividad celular y síntesis de colágeno.

- Estados de deshidratación, inadecuada oxigenación de la sangre, etc.; que modifican o alteran el proceso de cicatrización.

- Suturas amplias y apretadas que comprometen el riego sanguíneo en la herida.

- Reacciones alérgicas, presencia de cuerpos extraños, etc.; que interfieren el proceso de cicatrización.

- Estados de estrés, enfermedades crónicas e inmuno suprimidos (VIH, corticoterapia prolongados), hacen más vulnerables a las complicaciones posquirúrgicas.

- Infecciones localizadas o neoplasias que alteran la estructura celular en el sitio de la herida, impidiendo la recuperación post procedimiento.

Aspectos a tomar en cuenta durante el procedimiento quirúrgico para lograr una adecuada cicatrización de la herida:

- Principios quirúrgicos: Prioriza la técnica estéril y aséptica meticulosa en cualquier procedimiento y toma en cuenta los microorganismos de las zonas adyacentes de la herida y los microorganismos del personal que lo atiende.

- Longitud y dirección de la herida.- Es importante recordar la dirección de la heridas para que cicatricen bien; es de un lado a otro y no de un extremo a otro. Es importante tener en cuenta la dirección de las fibras del tejido; estas varían según la profundidad de la herida. Los resultados estético y cosmético son mejores cuando los bordes de las heridas son paralelas a la dirección de las fibras del tejido.

- Objeto causante de la herida.- Tener en cuenta el tipo de agente agresor (traumático), si son cortantes provocan heridas superficiales, los contuso cortantes producen heridas profundas, con bordes irregulares y magulladuras de los tejidos; en este caso considerar compromiso de estructuras profundas (nervios, músculos y vasos adyacentes) por la naturaleza del agente agresor.

- Manejo de la herida.- La manipulación traumática y excesiva alteran el flujo sanguíneo y linfático, modifica el estado de la herida y la hace propensa a la colonización bacteriana (infección).

Es recomendable minimizar el trauma manipulando lo menos posible con suavidad y delicadeza durante el procedimiento de reparación; estas condiciones favorecen la cicatrización.

- Hemostasia.- La presencia de un hematoma (seroma) impide la unión completa de la herida, además es un medio ideal de cultivo para el crecimiento bacteriano e infección.

Es pertinente favorecer la hemostasia por medios mecánicos, térmicos o químicos; en caso de ligar, pinzar un vaso o tejido se debe aplicar presión controlada a fin de evitar traumas.

Las ligaduras en masa tiene el inconveniente de involucrar grandes áreas y pueden disminuir una adecuada irrigación sanguínea de la herida, incluso producir necrosis prolongando el tiempo de cicatrización.

Una hemostasia adecuada permite trabajar con precisión