SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO AMERICAN EXPRESS

...

BC/EC-F-0051-13

B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0

[pic 4]

BALANCE PERSONAL

AL:

ACTIVOS

MONTOS Bs.

PASIVOS Y PATRIMONIO

MONTOS Bs.

- BANCOS

6. CRÉDITOS A CORTO PLAZO

- CUENTAS POR COBRAR

7. TARJETAS DE CRÉDITO

- ACTIVOS FIJOS

8. CRÉDITOS A LARGO PLAZO

- OTROS ACTIVOS

9. TOTAL PASIVOS (6+7+8)

- TOTAL ACTIVOS (1+2+3+4)

10. PATRIMONIO

11. TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO (9+10)

REFERENCIAS BANCARIAS[pic 5]

CUENTAS BANCARIAS

TARJETAS DE CRÉDITO

BANCO

TIPO DE CUENTA

NÚMERO

BANCO

TIPO DE TARJETA

NÚMERO

[pic 6]

AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN

AUTORIZO AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A DEBITAR DE MI CUENTA: CORRIENTE ☐ AHORRO ☐ F.A.L. ☐ CUENTA CORRIENTE REMUNERADA ☐

Nº

EL MONTO CORRESPONDIENTE AL PAGO MÍNIMO ☐ SALDO DE CONTADO ☐

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD[pic 7]

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIÓN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, ASÍ COMO VALORAR MI RIESGO CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIÓN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERÁN MOVILIZADOS A TRAVÉS DE LA TARJETA DE CRÉDITO, EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGÍTIMAS Y LOS MISMOS SERÁN DESTINADOS PARA FINES LÍCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.912 DE FECHA 30 DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIÓN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.388 DEL 17/03/2010, REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA VIGENTE DE CARÁCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRÉDITO A LA QUE ÉSTA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA PÚBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIÓN DE LAS TARJETAS DE CRÉDITO AMERICAN EXPRESS® DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., AUTENTICADA EN LA NOTARÍA PÚBLICA OCTAVA DE MARACAIBO, EL DÍA VEINTISÉIS (26) DE DICIEMBRE DE 2012, BAJO EL N° 20, TOMO 147, E INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DEL ESTADO ZULIA, EL DÍA OCHO (08) DE ENERO DE 2013, BAJO EL N° 6 DEL LIBRO 1-C RM1, CUYA COPIA DECLARO HABER RECIBIDO, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TÉRMINOS Y CONDICIONES.

,

DE

DE

(LUGAR)

(DIA)

(MES)

(AÑO)

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA DACTILAR

NO COMPLETE ESTOS DATOS, SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO[pic 8]

EJECUTIVOS DE NEGOCIOS / PROMOTOR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

C.I. Nº:

OFICINA:

CÓDIGO DEL EMPLEADO:

TELEFONOS:

FIRMA:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:[pic 9]

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO

☐ SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.

☐ FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE.

☐ CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HÚMEDO, INDICANDO: INGRESO BÁSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEÑA Y ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MÁXIMA DE TRES (3) MESES).

☐ CERTIFICACIÓN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PÚBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MÁXIMA DE TRES (3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIÓN DEL SOLICITANTE ASÍ COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.

☐ CONSTANCIA DE LECTURA DE OFERTA PÚBLICA DE TARJETAS DE CRÉDITO.

☐ CERTIFICADO DE LOS TRES (3) ÚLTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIEN SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIÓN EMISORA.

☐ REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIÓN EMISORA.

BC/EC-F-0051-13

B.O.D,