Anatomía y fisiología de los pulmones y el árbol bronquial.

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Las ramas de la arteria pulmonar siguen de cerca al árbol bronquial en su camino a los alveolos. La arteria bronquial, que surge de la aorta y lleva sangre sistémica, irriga al propio árbol bronquial.

Los bronquiolos son continuaciones de las vías respiratorias que carecen de cartílago de soporte y miden 1 mm o menos de diámetro. La parte del pulmón ventilada por un bronquiolo es un lobulillo pulmonar. Los bronquiolos tienen epitelio cubico ciliado y una capa bien desarrollada de musculo liso en las paredes. Las contracciones espasmódicas de este musculo tras la muerte hacen que los bronquiolos presenten una luz ondulada en la mayor parte de los cortes histológicos. Cada bronquiolo se divide en 50 a 80 bronquiolos terminales, las ramas finales de la división conductora. Miden 0.5mm o menos de diámetro y no tienen glándulas mucosas ni células caliciformes. Sin embargo, si tienen cilios, de modo que el moco que drena en ellos desde los pasajes más elevados puede regresar al transporte mucosilla, lo que evita la congestión de los bronquiolos terminales y de los alveolos.

Cada bronquiolo terminal cede dos o más pequeños bronquiolos respiratorios, que tienen alveolos brotando de sus paredes. Se les considera el principio de la división respiratoria porque sus alveolos participan en el intercambio gaseoso.

Sus paredes apenas tienen musculo liso, y los más pequeños carecen de cilios. Cada bronquiolo respiratorio se divide en 2 a 10 pasajes alongados, de paredes delgadas, a los que se les denomina conductos alveolares, que también cuentan con alveolos a lo largo de sus paredes (figura 5). Los conductos alveolares y las divisiones más pequeñas tienen epitelio pavimentoso simple no ciliado. Los conductos terminan en sacos alveolares, que son grupos con forma de uva de alveolos dispuestos alrededor de un espacio central al que se le denomina vestíbulo. La distinción entre un conducto alveolar y un vestíbulo es su forma: un conducto es alongado y un vestíbulo tiene un ancho casi igual al largo. En ocasiones se aplica un criterio subjetivo para considerar a un espacio como uno u otro.

En resumen, la ruta del flujo de aire es como sigue: los primeros pasajes pertenecen a la división conductora, donde no hay alveolos y las paredes de tejido son demasiado gruesas para cualquier intercambio significativo de oxigeno o dióxido de carbono con la sangre: cavidad nasal → faringe → tráquea→ bronquio principal → bronquio lobular → bronquio segmentario → bronquiolo → bronquiolo terminal. Luego empieza la división respiratoria; todos los pasajes siguientes tienen alveolos a lo largo de sus paredes (o son ellos mismos alveolos) y, por tanto, participan en el intercambio gaseoso: bronquiolo respiratorio → conducto alveolar → vestíbulo → alveolo.

Bronquitis Aguda

Definición:

La bronquitis aguda es un término que define la infección o inflamación del tracto respiratorio bajo, acompañada de tos con o sin expectoración. La tos aguda debe diferenciarse de aquella que se presenta por lo menos hasta por 3 semanas y en la que acuciosamente se han descartado como diagnóstico diferencial la neumonía y el asma.

Epidemiologia:

El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por año, y más de 90% de las personas afectadas reciben atención médica, lo que representa más de 10.000.000 de visitas anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1000 habitantes, y la mayoría se desarrolla en personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dólares. La presente guía está enfocada a los pacientes que no tienen comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o inmunosupresión).

En nuestro país no se dispone de estadísticas confiables sobre esta entidad.

Fisiopatología:

La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:

1. Inoculación directa del epitelio traqueo bronquial por un virus o por un agente físico-químico, polvo o alérgeno, que lleva a la liberación de citoquinas y células inflamatorias. Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duración es de uno a cinco días, según el germen causal.

2. Hipersensibilidad del árbol tráquea-bronquial. La manifestación principal es la tos, acompañada o no de flemas y sibilancias. La duración usual es de tres días, pero depende de la integridad del árbol-traqueo bronquial y de la hipersensibilidad propia de cada individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg) disminuye transitoriamente. La infección bacteriana, por lo general, es producto de una infección viral previa.

Etiología:

Los microorganismos causantes de bronquitis aguda son:

• Virus: 85-90% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincicial respiratorio, corona virus, adenovirus y rhinovirus).

• Mycoplasma pneumoniae: 2,5%

. • Chlamydia pneumoniae: 2,5%.

• Bordetella pertussis: 2,5%. No hay evidencia en personas sanas de que el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis causen bronquitis aguda, aunque podrían ocasionar sobreinfección posterior a una infección viral.

Cuadro clínico:

El cuadro clínico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres semanas o menos, con o sin expectoración, dolor torácico leve, sibilancias, fiebre no alta y de corta duración, escalofríos (poco común) e irritación de garganta. La expectoración purulenta no necesariamente significa infección bacteriana, sino que es más bien indicativa de reacción inflamatoria. En el examen físico se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria, inyección conjuntival y faringe congestiva. En la auscultación pulmonar pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningún signo de consolidación pulmonar ni de derrame pleural.

Atención Pre-Hospitalaria:

La atención pre-hospitalaria de la bronquitis aguda debe enfocarse al tratamiento sintomático con medicación usual, y a la recomendación de informar signos de alarma tales como fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o producción de esputo purulento que sugieren cuadro