Anomalias Urinarias Aisladas (Extracto Completo) Robbins Anatomia Patologica.

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Patogenia.

Las manifestaciones de la enfermedad se deben a cadenas anormales 3 (COL4A3), 4 (COL4A4) o 5 (COL4A5) del colágeno de tipo IV. Estas anomalías se deben a la mutación de COL4A5 en la forma clásica ligada al X y de COL4A3 o COL4A4 en las formas autosómicas. En todos los casos, el resultado es un ensamblaje defectuoso del colágeno tipo IV, que es crucial para el funcionamiento de la MBG, el cristalino del ojo y la cóclea. Como la MBG está constituida por redes de moléculas triméricas de colágeno compuestas por cadenas 3 , 4 y 5 , las mutaciones de COL4A5 también dan lugar a un ensamblaje defectuoso de la red de colágeno. Las cadenas incluyen el antígeno de Goodpasture y los glomérulos de los pacientes con síndrome de Alport que carecen de la cadena 3 no reaccionan con los anticuerpos anti-MBG procedentes de pacientes con síndrome de Goodpasture.

Morfología. En el estudio histológico, los glomérulos siempre están afectados. La lesión inicial es detectable sólo en el microscopio electrónico y consiste en un adelgazamiento difuso de la MBG. Las células espumosas intersticiales llenasde grasas neutras y mucopolisacáridos son un signo inespecífico consecuencia de la proteinuria que, por razones que se desconocen, llegan a ser inusualmente prominentes en este trastorno. A medida que la enfermedad progresa, se desarrolla una glomeruloesclerosis focal segmentaria y global y otros cambios de lesión renal progresiva, incluidas esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Los signos característicos en el microscopio electrónico o la enfermedad plenamente desarrollada se ven en la mayoría de los casos de nefritis hereditaria. La MBG muestra focos irregulares de engrosamiento que se alternan con atenuación (adelgazamiento), escisión y laminación pronunciada de la lámina densa, dando lugar a un aspecto claramente distintivo en red de mimbre ( fi g. 20-20 ). Se pueden ver alteraciones similares en las membranas basales tubulares. La inmunohistoquímica puede ser útil en casos de lesiones ausentes o límites en la membrana basal, porque los anticuerpos frente a las cadenas 3 , 4 y 5 del colágeno no tiñen las membranas basales glomerulares y tubulares en la forma clásica ligada al X. También se observa la ausencia de tinción de las cadenas 5 en las muestras de biopsia cutánea en esos pacientes.

Características clínicas. El signo de presentación más frecuente es la hematuria macro o microscópica, acompañada con frecuencia por cilindros hemáticos. La proteinuria puede desarrollarse más tarde y, raramente, aparece un síndrome nefrótico. Los síntomas debutan entre los 5 y 20 años de edad y el inicio de la insuficiencia renal franca tiene lugar entre los 20 y los 50 años en los varones. Los defectos auditivos pueden ser sutiles y requieren un estudio muy detenido.

Lesión de la membrana basal delgada (hematuria familiar benigna)

Se trata de una entidad hereditaria bastante frecuente que se manifiesta clínicamente por hematuria familiar asintomática que normalmente se descubre en un análisis de orina rutinario, y morfológicamente por el adelgazamiento difuso de la MBG hasta entre 150 y 250 nm (comparado con los 300-400 nm en los adultos normales). Aunque también puede aparecer una proteinuria leve o moderada, la función renal es normal y el pronóstico es excelente. El trastorno debe diferenciarse de la nefropatía IgA, otra causa frecuente de hematuria, y el síndrome de Alport ligado al X. Al contrario de lo que sucede en el síndrome de Alport, faltan la pérdida de la audición, las anomalías oculares y los antecedentes familiares de insuficiencia renal.

La anomalía en la lesión de la membrana basal delgada también ha llevado a la detección de mutaciones en genes que codifican las cadenas 3 o 4 del colágeno de tipo IV.4 6,47 La mayoría de los pacientes son heterocigotos para el gen defectuoso y, por tanto, pueden ser portadores. El trastorno en los homocigotos se parece a un síndrome de Alport autosómico recesivo. Los sujetos homocigotos o heterocigotos compuestos pueden progresar a insuficiencia renal. Por tanto, estas enfermedades ilustran el continuo de cambios que se producen como consecuencia de mutaciones en los genes del colágeno de tipo IV.

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

La glomerulonefritis crónica alude a una mezcla de enfermedades glomerulares terminales ocasionadas por varios tipos específicos de glomerulonefritis ( fi g. 20-21 ). La mayoría de esas enfermedades se ha descrito antes en este capítulo. La glomerulonefritis postestreptocócica es un antecedente raro de la glomerulonefritis crónica, excepto en los adultos. Si sobreviven al episodio agudo, los pacientes con glomerulonefritis con semilunas normalmente evolucionan a una glomerulonefritis crónica. La nefropatía membranosa, la GNMP, la nefropatía IgA y la GEFS pueden evolucionar a insuficiencia renal crónica. No obstante, en cualquier serie de sujetos con glomerulonefritis crónica surge misteriosamente un porcentaje variable de casos que no tienen ningún antecedente de cualquiera de las formas conocidas de glomerulonefritis aguda. Estos casos deben representar el resultado final de formas relativamente asintomáticas de glomerulonefritis, conocidas o aún por conocer, que progresan a uremia. Evidentemente, la proporción de estos casos no explicados depende de la disponibilidad de biopsias renales obtenidas al comienzo de la enfermedad.

Morfología.

Los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superficies corticales con granulado difuso. En el corte, la corteza está adelgazada y se observa un incremento de la grasa peripélvica. La histología glomerular depende del estadio de la enfermedad. En los casos iniciales, los glomérulos aún pueden mostrar indicios de enfermedad primaria (p. ej., nefropatía membranosa o GNMP), pero finalmente se produce la obliteración de los glomérulos, que los transforma en masas eosinófilas acelulares que representan una combinación de proteínas plasmáticas, aumento de la matriz mesangial, material similar a la membrana basal y colágeno ( fi g. 20-22 ). Al ser la hipertensión un acompañante casi obligado de la glomerulonefritis crónica, la esclerosis arterial y arteriolar puede ser evidente. También puede verse una atrofia importante de los túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltrado leucocitario mononuclear del intersticio.

Modificaciones en la diálisis. Los riñones de pacientes con enfermedad terminal con diálisis a largo plazo muestran varios cambios que no están relacionados con la enfermedad principal, como son