Consentimiento informado odontologia

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NO SE HACE RESPONSABLE DE NINGÚN TRATAMIETNO EFECTUADO FUERA DE LAS INSTALACIONES DE NUESTRAS CLÍNICAS.

13. Y que soy responsable de comunicar mi decisión y lo antes informado a mi familia.

ACEPTO

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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE A CARGO NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

CON BASE EN EL CODIGO CIVIL. OBLIGACIONES EN GENERAL SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ARTICULOS 1803 Y 1812. Conforme a la NOM-168-SSA1-1998 y a la NOM-013-SSA2-2006

Por medio de la presente, solicito me acepten como paciente de la Clínica _________________________________de la ESCUELA NACIONAL DE ESTUDIOS SUPERIORES UNIDAD LEÓN. Estoy enterado de que el tratamiento será realizado por estudiantes bajo supervisión del personal docente de la Licenciatura en Odontología, que tienen el título de Cirujano Dentista y registro ante la Dirección General de Profesiones.

Estoy enterado y acepto que para inicial el plan de tratamiento, deberá integrarse previamente, un expediente clínico único, el cual cuenta con una radiografía panorámica y la interpretación de la misma, un plan de tratamiento y los estudios que se consideren necesarios para complementar dicho expediente clínico único. Estoy consciente y enterado de que la información que se aporta en el interrogatorio del expediente clínico único es completa y veraz y que cualquier dato que no fuera aportado a ésta, no involucra ninguna responsabilidad para los estudiantes o para el personal que labora en la Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León.

También acepto y considero cualquier modificación al tratamiento y presupuesto original, sea o no descrito anteriormente, si durante el curso de éste se descubre o desarrollan condiciones imprevistas, y en donde, tanto el docente a cargo como la coordinación de Odontología estén enterados de dichas modificaciones.

Además permito la toma de radiografías y fotografías de mi cabeza, cuello y cavidad bucal, así como la toma de muestras de saliva y tejidos orales, para los propósitos de diagnóstico, plan de tratamiento, por razones de educación científica y dental, así como la demostración o publicación de las mismas de ser necesario. Todo lo anterior será ampliamente explicado por el estudiante y en el caso de duda alguna o anomalía o queja puedo dirigirme con el Docente a cargo y/o con la Coordinación de Odontología.

Acepto que la atención esté sujeta a las disposiciones generales de la Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León, y me comprometo a respetar estas disposiciones así como al personal académico, administrativo y estudiantil que aquí laboran y cuidar las instalaciones y equipos.

Estoy de acuerdo que cualquier pago que se realice por concepto de la atención dental deberá realizarse al inicio de cada actividad, con un recibo correspondiente, quedando por aclararse con el docente a cargo o con la Coordinación de Odontología el caso particular de la repetición de algún procedimiento.

Acepto que la atención esté sujeta a los tiempos y horarios que la Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León designe y que las citas pueden ser modificadas por situaciones imprevistas durante el servicio, comprometiéndome independientemente de esto a asistir puntualmente a ellas. Estoy consciente que dentro de mi tratamiento bucal puedan ser prescritos medicamentos en beneficio del mismo y que serán anotados en el formato oficial que para este efecto existe, que deberá ser firmado únicamente por el personal Docente asignado a la clínica, tomando como propia dicha responsabilidad, por ser personal titulado y con registro ante la Dirección General de Profesiones.

LA ESCUELA NACIONAL DE ESTUDIOS SUPERIORES UNIDAD LEON, NO SE HACE RESPONSABLE POR NINGÚN TRATAMIENTO EFECTUADO FUERA DE LAS INSTALACIONES DE NUESTRAS CLÍNICAS.

Nombre del Paciente_____________________________________________________________________________

Fecha y firma___________________________________________________________________________________ Conforme a la NOM-168-SSA1-1998 y a la NOM-013-SSA2-2006

LICENCIATURA EN ODONTOLOGÍA