DISLIPIDEMIAS

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Vía endógena

En ayuno el hígado sintetiza VLDL (compuesta 60% Tg y 20% colesterol), el cual es hidrolizado por la LPL (su cofactor es la Apo C2) liberando acidos grasos a los tejidos periféricos, y convirtiéndose en remanentes de VLDL o IDL (ricos en colesterol) y finalmente en LDL (por remodelamiento de la lipasa hepática). El LDL es captado por el hígado (donde es eliminado por la bilis y secretado al lumen intestinal) y tejidos periféricos (donde es ocupado para la síntesis de membranas y hormonas, entre otras).

Si aumentan los niveles de LDL se puede oxidar y glicosilar en el plasma, siendo posteriormente fagocitados por macrófagos tisulares vía receptores scavenger (carroñero), generando células espumosas, que forma la lesión mas precoz de la ateroesclerosis. Al contrario, cuando disminuye la actividad de la HMG CoA reductasa (enzima que produce el colesterol dentro de las células) disminuyen los niveles intracelulares de colesterol, aumenta la captación celular de éste y disminuyen así los niveles plasmáticos de LDL.

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La vía endógena comienza con la síntesis hepática de las VLDL, que contienen Apo B100 y ésteres de colesterol, además de otras lipoporteinas que son derivadas del catabolismo de los HDL, y que posteriormente son adicionadas a la forma madura de las VLDL. La acción lipolítica de la lipasa lipoproteica (para la cual Apo CII es el principal ligando) degrada las VLDL en partículas más pequeñas (los remanentes de VLDL) que son ricos en Apo B100 y Apo E. Posteriormente estos remanentes son eliminados de la circulación por los receptores hepáticos o hidrolizados por la lipasa de triglicéridos hepática, formando partículas de LDL que contienen Apo B100.

El HDL proveniente de síntesis intestinal, hepática y del catabolismo de Qm y VLDL, es muy importante para el transporte reverso del colesterol hacia el hígado para poder ser excretado por la bilis. La apo A1 actúa como señal para que las cels liberen sus excesos de colesterol y este colesterol es esterificado por la LCAT (presente en el plasma) que también es activada por la Apo A1. Por otra parte la CETP transfiere los ésteres de colesterol de los HDL, hacia los VLDL, IDL y LDL, llegando así el colesterol de vuelta a los tejidos para síntesis de esteroides o para depósito. El efecto neto de este proceso es la remoción de los excesos de colesterol de las células, lo que constituye el efecto anti-aterotrombótico de los HDL.

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ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS:

Son de origen multifactorial, existen múltiples causas genéticas, que afectan la producción o el catabolismo de las lipoproteínas (Comprometen Apo, sus receptores, enzimas remodeladoras y/o transportadores). Las causas adquiridas se asocian a enfermedades u otros factores (sedentarismo, tabaco, fármacos) que afecten el metabolismo de los lípidos. En general las dislipidemias se producen en pacientes con factores genéticos asociados a factores adquiridos.

Clasificación clínica presenta 4 grupos Prevalencia en Chile 2003/Adultos

1.- Hipercolesterolemia: Aumento de LDL 25%

2.- Hipertrigliceridemia: Aumento de VLDL y Qm 27%

3.- Hiperlipidemia mixta: Aumento de VLDL, LDL e IDL

4.- Deficiencia de colesterol HDL: Disminución de HDL 39%

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Se explicarán con detalle de manera separada a continuación.

DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS:

En la práctica, se diagnostican a través de los niveles sanguíneos de colesterol de las lipoproteínas y de Tg totales. Síntomas son escasos salvo en las formas severas (genéticas), y se presentan en forma de las patologías secundarias (CV, pancreatitis). Por lo que la evaluación CV es importante a la hora de interpretar los resultados de los exámenes y definir las metas de tratamiento que vamos a buscar.

- Screening:

El ATP III (2001) recomienda realizar estudio con perfil de lípidos cada 5 años a todas las personas a partir de los 20 años. Lo ideal es realizarlo en ayunas, aunque si esta condición no se cumple, y el perfil lipídico revela niveles de colesterol total >200 o de HDL

La US Task Force (2008) recomienda empezar el screening en los hombres a los 35 años en general, y comenzarlo a los 20 años sólo cuando hay otros factores de riesgo asociados. Con respecto a las mujeres recomienda iniciar el screening a los 45 años y desde los 20 años sólo cuando hay otros factores de riesgo asociados. Ellos recomiendan sólo solicitar colesterol total y HDL, y creen que la evidencia para solicitar triglicéridos no es categórica. Además concluyen que no hay evidencia para recomendar un intervalo de control específico, y que cada 5 años sería prudente para la población general, mientras que intervalos más cortos serían aconsejables para la población en riesgo. Otras organizaciones importantes como la AAFP (American Academy of Family Physicians) o la ACP (American College of Physicians) comparten las mismas recomendaciones.

No existen recomendaciones acerca de una edad tope para detener los chequeos.

- Diagnóstico:

El perfil lipídico mide Colesterol total + Colesterol HDL + Tg totales.

Colesterol LDL se calcula con la formula de Friedewald (C-LDL= C-Total – (C-HDL + Tg/5); los Tg deben ser menores a 400 mg/dl. si es mayor

En caso de hipertrigliceridemia severa se recomienda calcular los niveles colesterol no HDL (C- No HDL = C- Total – C-HDL) y se recomiendan sumar 30 mg/dl a los niveles de C-LDL recomendados según riesgo CV.

Las dislipidemias severas (genéticas) pueden presentar depósito de lípidos que se ve al examen físico:

*Xantelasma: Deposito en parpados por hipercolesterolemia

* Xantomas tendinosos: en cara extensora de dedos y tendón Aquiles y arco cornael (menores de 40 años) se ve en hipercolesterolemia familiar.

*Xantoma tuberoso: en piel de codos y rodillas en dislipidemias mixtas.

*Xantomas