EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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Nacidos vivos: 3 Mortinatos: 0 Partos normales: 0 Cesáreas: 3

Otros: x

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre ( ) Problema: próstata

Madre ( ) Causa:

HABITOS

Alcohol: X Tabaco: X Café: ✓todos los días, sobre Drogas: X

Agua aromática: ✓ 4 veces por semana

Actividad física: ninguna

Alimenticios: Hipercalórica e hiperproteica

ENCUESTA SOCIAL

Tipo de vivienda: Habita en una casa de cemento, no tiene buena iluminación y ventilación, tiene regular condiciones de higiene

N° de habitaciones: 2

N° de habitantes de la vivienda: 7

Hacinamiento: ✓

Baños: 1

Servicios básicos: Agua potable X Electricidad: X Alcantarillado X Recolección de basura ✓ Animales: no

EXAMEN FÍSICO

INSPECCION SOMATICA GENERAL

Talla: no refiere Peso: no cuantificable

Actitud: Decúbito lateral derecho (activo- electivo- forzado)

Biotipo morfológico: Pícnico

Facie: Ictérica

Estado nutricional: Malo

Estado psicointelectual: Normal, paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio.

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena e ictérica, hidratada. Se aprecian lesiones cutáneas primarias y secundarias en la cara como mácula hiperpigmentada y cicatriz debido a la varicela, estrías en su abdomen debido a los embarazos y cicatriz por cesárea, hematoma en miembros superiores, cicatriz en miembros superiores e inferiores, lunares en miembros superiores, pápulas excoriadas en miembros inferiores. Cabello color negro, uñas de la mano presentan superficie lisa, color uniforme, rosado al igual que las uñas de los pies

Marcha: normal

Movimientos involuntarios: no

INSPECCION SOMATICA REGIONAL

CRANEO Y CARA: A la inspección se observa normocéfalo, simétrica, cabello color negro, abundante y buena implantación. Presenta facie ictérica.

Frente de tamaño normal, simétrico y máculas hiperpigmentada en mejillas. Cejas no tan pobladas y bien implantadas. Pestañas pobladas y bien implantadas. Globos oculares: Conjuntiva ictérica, reflejo pupilar normal, Oídos: pabellones auriculares normales. Nariz: simétrica y recta. Boca: labios un poco resecos, simétricos, color rosado oscuro, dentadura normal, lengua saburral, mucosa oral húmeda, paladar ictérico.

CUELLO: A la inspección del cuello corto, forma cilíndrica.

TORAX: A la inspección se observa tórax simétrico, se aprecia respiración toracoabdominal con predominio torácico.

ABDOMEN: Globuloso, presencia de estrías, cicatriz por las cesáreas, panículo adiposo abundante, ombligo ligeramente descendido.

EXTREMIDADES: Simétricas, cortas, presencia de lunares en miembros superiores, hematoma en miembros superiores, cicatriz en miembros inferiores y miembro superior derecho, pápulas excoriadas en miembros inferiores, ictericia en miembros superiores e inferiores a nivel de la palma de la mano y planta de los pies.

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 110/80 Pulso: 64 lpm Temperatura: 36. 5 C°

Frecuencia cardiaca: 64 lpm Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Reflejo pupilar: normal. Saturación de oxígeno: -

EXAMENES DEL APARATO AFECTO

PALPACION

Sensibilidad normal

Normotermia

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho.

PERCUSION

AUSCULTACION

Presencia de ruidos hidroaéreos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

05/01/2017 Al ingresar:

Bilirrubina directa→ 6 mg/dl Valores normales→ 0 – 0.3 mg/dl

16/01/2017

Bilirrubina directa→