Historia de la enfermedad actual

...

Comenzó a trabajar a los “x” años, como “tal cosa”; cambió de trabajo a “tal tiempo” por…. Fue a trabajar a...; allí trabajo durante “x” años y se fue por…. Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no y por que) buenas.

Tuvo su primera relación sexual a los ”x” años, la cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía “x” años y se divorció a los “x” años porque…. Se volvió a casar a los “x” años y se divorcio “x” años después. Lleva “x” años casado con su actual esposa con la cual tiene “x” hijos y afirma que tienen (muy) buenas relaciones.

No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cual). Dedica su tiempo libre a (…), y su diversión favorita es….

Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curara. No le teme (o si) a la muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.

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EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no característica de procesos patológicos (si es una facies o) (marcha característica de neurológico, poner: “Con facies y marcha que serán) (descritas en Sistema Nervioso”), que guarda un decúbito activo indiferente (forzado,….). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y poner al final: “que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,…. etc.) Piel propia de su edad, sexo y raza; de color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales. (si tiene cicatriz y lesiones elementales describir) (si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorrágicas poner: “que serán descritos en Sistema Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y normocoloreadas. (si tiene algo anormal describir) Pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal. (ausente en tal lugar, abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis….) Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales. (si hay algo anormal describir) Panículo adiposo: Conservado. (aumentado o disminuido) TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo. (si hay describir donde; tener en cuenta que ni el mixedema(duro y firme) ni el enfisema(crepita) dejan Godet)

SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos. (si hay algo describir)

Peso habitual: ______ Kg. Peso actual: _____ Kg. IMC:_____

Talla: ______ cm. Temperatura: ______ 0C

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cráneo: Normal[pic 1]

Cabeza:

Cara: Normal

Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos (si es doloroso poner). No adenopatías ni

otras tumoraciones (si hay poner: “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético”.) Tiroides

no visible ni palpable. (si hay algo anormal describir)

Tórax: Normoconfigurado, (si es patológico describir y poner: “ que recuerda tal tipo de tórax ”) No

abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner: “que será descrita en SVP”)

Regiones axilares: No tumoraciones.

Mamas: (si es Hombre) Mamilas normales.

(si es Mujer) Serán descritas en Aparato Ginecológico.

Abdomen: Inspección: Abdomen plano, (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios,

simétrico, no circulación colateral (si hay: “que será descrita en SVP”) (si hay cicatriz: “que fue

descrita (en Examen Físico General”)

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.

Frecuencia: “x” /min.

Percusión: Timpanismo abdominal normal.

Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto

vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño,

consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay dolor buscar reacción)

(de Brumber: Brumber positivo o negativo)

Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay

adenopatías : “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético” ) (si el paciente no quiere: “ No

explorado porque el paciente se niega”)

Superiores: Normales[pic 2]

Extremidades (si hay algo describir)

Inferiores: Normales

Columna Vertebral: Normal

EXAMEN FISICO POR APARATOS

Aparato Respiratorio:

Inspección: (tipo de respiración) no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “x” resp/min.

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos pleurales ni bronquiales.

Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.

Auscultación: M.V: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales. (si hay algo anormal describir donde)