Historia clinica. ANAMNESIS DIRECTA (X) INDIRECTA (X) ENFERMEDAD ACTUAL

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La familiar del paciente refiere que en una ocasión siendo testigo vio en la paciente convulsiones leves y de muy corta duración después de la caída; un diagnóstico diferencial del síncope es la epilepsia, el diagnóstico diferencial entre episodios de epilepsia y síncope no siempre es fácil en ancianos para ello es importante la información del testigo que estuvo presente durante el episodio, todo síncope prolongado, sea cual sea su causa, puede provocar convulsiones, sin embargo, en el síncope, los movimientos son de corta duración (menos de 15 segundos) y se inician tras la pérdida de conocimiento, mientras que en la epilepsia, los movimientos tónico-clónicos son generalmente prolongados y se producen al mismo tiempo que la pérdida de conocimiento.

El síncope puede deberse a diferentes causas benignas o malignas, en la edad avanzada se considera como un síntoma común, su presencia es explicada por el daño de los sistemas fisiológicos secundarios a la edad (alteración de la regulación de la frecuencia cardíaca, presión arterial, sensibilidad barorrefleja y flujo sanguíneo cerebral), presencia de comorbilidades y polifarmacia concomitantes.

Si es de causa secundaria a alguna patología, en el anciano, las más comunes son: cardíacas, de tipo vascular reflejo, hipotensiones ortostática y posprandial y síndrome del seno; ante este paciente adulto mayor que sufre caídas de repetición, catalogadas como un síncope que explica toda la sintomatología es conveniente descartar enfermedad cardíaca.

Con el envejecimiento disminuye la sensibilidad de los barorreceptores por rigidez vascular, y empeora la adaptación a los cambios de la tensión arterial, los trastornos del ritmo o patología valvular pueden provocar bajo gasto cardíaco y favorecer las caídas.

En la paciente se determinó la causa de los episodios de síncope, eran secundarios a una patología cardíaca, un trastorno en la conducción: Bloqueo AV de tercer grado; en la literatura, los trastornos del ritmo o de la conducción constituyen la causa más frecuente de síncope en los pacientes con enfermedades cardíacas.

Generalmente en los bloqueos AV de tercer grado si la frecuencia ventricular es buena, el bloqueo puede ser asintomático, si la frecuencia es más lenta y el bloqueo es persistente, puede aparecer cansancio, fatigabilidad fácil, intolerancia al ejercicio, disnea o incluso un cuadro de franca insuficiencia cardíaca, en el adulto mayor los síntomas pueden ser difíciles de diferenciar, y pueden adoptar la forma de apatía, pérdida de funciones superiores o alteraciones del comportamiento y cuando la frecuencia cardíaca es muy lenta, pueden manifestarse signos de bajo gasto como obnubilación, mareo, sudoración profusa o, incluso, pérdida de conciencia.

Debido a la reserva funcional disminuida y los cambios fisiológicos cardíacos secundarios a la edad, la paciente no podía responder con una frecuencia ventricular que permita que la patología cardíaca sea asintomática; y se manifestaba en todas las ocasiones como el cuadro clínico ya descrito.

La manifestación de esta patología cardíaca en síncopes, posiblemente se desencadenaron por frecuencias cardiacas bajas que se reportaron durante su estadía en el HNGAI.

La causa de síncope secundaria a una patología cardíaca como este caso es la más temible ya que estudios han demostrado que la mortalidad al año, en particular por muerte súbita, de los pacientes con síncope de causa cardíaca es, con mucho, superior (15-30%) a la de los pacientes con síncope de causa no cardíaca (0-12%) o de causa indeterminada (5-10%), el principal determinante de mortalidad es la propia enfermedad cardíaca.

La decisión de la implantación de un marcapasos en un paciente de edad avanzada debe ser individualizada para su afección cardíaca e influida lo menos posible por su edad, las manifestaciones clínicas de las arritmias tratadas con la implantación de estos dispositivos mejoran en la mayoría de los pacientes; su relación con la supervivencia está en gran medida limitada por otras afecciones coexistentes, incluso cardiológicas; se debe tener en cuenta para la implantación del marcapaso en la paciente adulto mayor, a pesar de su edad, lo que no se debe considerar un obstáculo, que este mejora su calidad de vida, y la evidencia reporta mejoría en la mayoría de los casos.

Es imprescindible realizar una valoración integral desde el punto de vista biopsicosocial, dado que los pacientes ancianos presentan con frecuencia comorbilidades múltiples, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico, es muy importante completar la evaluación geriátrica incluyendo la valoración funcional, la fragilidad, la función cognitiva, la situación social, la expectativa, para sopesar la relación riesgo-beneficio; uno de los principales factores pronósticos geriátricos, imprescindible en la toma de decisiones, es la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria.

La situación funcional de esta paciente tuvo un gran impacto para su declinación debido a la enfermedad cardiaca, y la intervención quirúrgica de alta complejidad, influenciaron también el entorno y su contexto social ya que la familia consideró estos episodios de sincope como normales, o atribuidos a que la paciente “quiere llamar la atención”; la dependencia (Katz G) que presenta la paciente es un factor predictor independiente de mortalidad a corto y largo plazo, se debe asegurar que la pérdida de autonomía para las actividades de la vida diaria (AVD) está establecida y es irreversible, antes de clasificar al anciano como dependiente, la rehabilitación en este caso es muy importante ya que es potencialmente reversible con un adecuado programa de rehabilitación y capacitación de la familia.

A través del Cuestionario Abreviado de Pfeifer se evidencia un deterioro cognitivo moderado, el cual no se atribuye a un síndrome confusional agudo, nos orienta a una cronicidad, la demencia puede acrecentar el número de caídas por tener alterada la capacidad de percepción visuoespacial, comprensión y orientación geográfica; en general, toda la patología del SNC (sistema nervioso central) y periférico condiciona un mayor riesgo de caída; la presencia de deterioro cognitivo aumenta el riesgo de mortalidad.

Así también los estados depresivos son situaciones que se asocian a caídas, una valoración adecuada de depresión en demencia se realiza a través de la escala de Cornell que valora el humor, las alteraciones de conducta, los signos físicos, las funciones cíclicas y la alteración de las ideas, en la paciente no se llegó a realizar