Historia clínica obstétrica

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23:10 hrs

Nombre: Jiménez Velázquez Gonzala

Sexo: femenino

Edad: 50 años

Fecha de nacimiento: 03/03/1965

Estado civil: viuda

Nacionalidad: mexicana

Lugar de residencia: Iztapalapa, D.F.

Ocupación: ama de casa

Escolaridad: Primaria

Religión: católica

AHF: Madre diabética viva (82 años de edad), 2 hermanos diabéticos. Demás interrogados y negados.

APNP: Habita en casa rentada que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, vive con 1 personas más, niega hacinamiento, alimentación buena en cantidad y calidad, cepillado de dientes tres veces al día, baño diario con cambio de ropa interior y exterior, zoonosis positiva, refiere esquema de vacunación completo, grupo sanguíneo O Rh positivo.

APP: Niega patologías previas y crónico degenerativos, antecedentes de síndrome anémico desde hace 6 meses, niega quirúrgicos, niega traumatismos, niega transfusiones sanguíneas, niega alergias alimenticias y medicamentosas. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas.

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca: 15 años de edad, IVSA: 20 años de edad, NPS: 1, Ciclos menstruales de hiperpolimenorrea, Niega uso de MPF, Papanicolaou y colposcopia recientes sin reporte de patologías, ITS negadas. Gesta 4, Para 4: PI producto femenino vivo que pesó 3,750 gr, PII producto masculino vivo que pesó 2,900 gr, PIII producto masculino vivo que pesó 3,200 gr, PIV producto femenino vivo que pesó 3,700 gr. FUM: 25/10/2015

Padecimiento actual:

Paciente Femenina de 50 años de edad, G4, P4, con antecedentes de miomatosis uterina de 5 años de diagnóstico, presenta ciclo s de hiperpolimenorrea, con datos de síndrome anémico de 6 meses de evolución, presenta sagrado vaginal abundante (metrorragia) de 10 días de evolución con datos de bajo gasto, motivo por el cual acude a urgencias de ginecología.

Exploración física:

TA: 110/80 FC: 60 FR: 20 Talla: 1.52m Peso: 71 Kg

Paciente consiente, orientada y cooperadora, sin alteraciones neurológicas, con buena hidratación, palidez de piel y mucosas (+++/++++), campos pulmonares bien ventilados, FC rítmica sin alteraciones, no se palpan gangliomas en cuello y tórax, abdomen blando reprensible sin datos de abdomen agudo, al tacto vaginal presenta mioma abortado en 2 tercios superiores de la vagina, de consistencia firme con presencia de sangrado activo moderado a escaso, a la palpación bimanual útero de 8x5cm aproximadamente, anexos libres.

Dx: Sx anémico severo secundario a sangrado uterino anormal + mioma abortado

Plan: Paciente con los diagnósticos antes comentados, la cual presenta sangrado vaginal moderado a escaso por lo que la prioridad será corregir el volumen sanguíneo y el hematocrito con la transfusión de 3 PG, posteriormente se platea la excreción de quiste por torsión.

Por el momento se continúa con vigilancia en el área de UTQx.

Elaborada por: García Sánchez Cohinta Zohar