“La historia clínica, importancia de la anamnesis y ¿Cómo llevar a cabo una buena entrevista con mi paciente?”

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Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente.

Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. (Alcaraz. 2010)

Como ya sabemos, la historia clínica requiere de un amplio conocimiento en la materia y un buen manejo del método clínico, además, es un proceso complejo debido a que está integrada por muchos aspectos como lo es la anamnesis, esta es una característica de suma importancia e íntimamente asociado con lo que es la relación médico paciente, debido a que se indaga sobre aspectos personales de los pacientes, como lo son sus antecedentes heredofamiliares, sus antecedentes personales no patológicos, etcétera, siendo de gran importancia la anamnesis por aparatos y sistemas en donde los pacientes describen y expresan malestares los cuales el medico deberá clasificar e indagar según la calidad del síntoma, es decir, dolor, intensidad, frecuencia, etc.

Entonces, ¿Qué es la anamnesis?

‘’La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.’’ (Garcia,L. 1999)

El hecho de interrogar al paciente y obtener una historia clínica completa y adecuada se requiere de una guía organizada y objetiva en su practica, de esta manera se puede evitar la elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes que no sigan un proceso y además, sea complicada su interpretación.

¿Cuál es la secuencia y la extensión de una correcta anamnesis?

‘’Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.’’ (Bates, B. 1996)

En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante, extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino más apropiado" para confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden observar múltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta estrategia. (Rodríguez, G. 1998)

¿De qué manera se debe realizar el abordaje inicial en la anamnesis?

Se recomienda iniciar con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a motivar al paciente para continuar brevemente con esta dinámica siempre y cuando no se salga la plática del contexto.

‘’Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas. ’’ (Garcia, L. 1999)

Todas las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se deberán utilizar al considerar opciones diagnósticas bien definidas.

Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan diferentes técnicas: facilitación, reflexión, clarificación, confrontación, respuestas empáticas, interpretación, validación consensual, preguntas directas, etcétera.

En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas directas sobre temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que se deberá utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique.

En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se realizan preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos aspectos. En este punto se crea un ambiente más favorable si se progresa de los datos menos personales a los más personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal). (Garcia, 1999)

Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se orienta para proceder al examen físico de cada área y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas por la historia.

Luego de esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo, dando así la anamnesis por aparatos y sistemas mencionados anteriormente.

La anamnesis puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del médico con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodológico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la salud.

Se ha reconocido que la anamnesis es la más importante herramienta diagnóstica del médico, sin embargo, los objetivos de la anamnesis no se limitan a la obtención de información biopsicosocial para diagnosticar una entidad nosológica, sino también para diagnosticar la afectación y padecer del paciente, lograr un acercamiento afectivo al mismo sin cometer iatrogenia, todo lo cual tiene efecto psicoterapéutico; y establecer una comunicación bidireccional, clara y organizada enmarcada en un estilo de entrevista centrado en el paciente.

¿Cuáles son los errores dentro de la anamnesis?

Importantes estudios internacionales han demostrado que la limitación de la información al enfermo constituye la deficiencia más importante de la entrevista médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se produce cuando el médico no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situación del enfermo, posición que le permitiría recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico.

¿Qué importancia tiene la forma de cerrar la entrevista para evitar errores? Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. Una vez señalada la consulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones finales, tales como: bien, haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. En ocasiones es útil la palmada en la espalda,