HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

...

d.e : paciente refiere sentirse bien , funciones biológicas restablecidas, con ansias para ser dado de alta.

Funciones Biológicas

- Hambre : conservado

- Sed : conservado

- Deposiciones: 2 vez al día de características normales.

- Diuresis : normal

- Peso : conservado

- Sueño : conservado

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

- Enfermedades anteriores y tratamientos: No refiere

- Hospitalizaciones previas: Ninguno

- Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos.

- Accidentes y secuelas: No refiere

- Traumatismos o fracturas: No refiere traumatismos o fracturas.

- Último examen radiológico: No refiere

- Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

ANTECENDENTES FAMILIARES:

Madre, Padre, Abuelos y Tíos aparentemente sanos.

Hermanos. Aparentemente sanos.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

- General: Niega pérdida de peso, disminución del apetito, fatiga, diaforesis, escalofríos y fiebre.

- Piel: Niega eritema, seborrea, petequias, equimosis.

- Sistema piloso: Niega hipertricosis, sequedad, caída y fragilidad.

- Uñas: Niega fragilidad y deformación en uñas de pies.

- Cabeza: Niega cefalea.

- Tejido Celular subcutáneo: niega edemas.

- Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, inflamación y obstrucción linfática.

- Ojos: Niega dolor y escotomas.

- Boca: Niega dolor, infecciones, ulceración.

- Nariz: Niega epistaxis, dolor, obstrucción, secreciones, estornudos, enrojecimiento y prurito.

- Oídos: Niega dolor, secreciones, tinnitus.

- Faringe – laringe: Niega dolor, estridor laríngeo, inflamación de amígdalas, trastornos de la fonación.

- Cuello: Niega dolor, rigidez, tumoraciones, bocio.

- Respiratorio: Niega disnea, palpitaciones, ortopnea, hemoptisis, cianosis, dolor, exposición.

- Cardiovascular: Niega soplo, hipertensión, disnea paroxística nocturna, ortopnea, flebitis, ulcera.

- Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal. Niega ictericia. Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, ardor epigástrico, hematemesis, melena, hemorroides, prurito anal, empleo de laxantes.

- Urinario: Niega nicturia, disuria, hematuria, incontinencia, enuresis, nefritis, infección, polaquiuria y oliguria.

- Músculo esquelético: Niega dolor, hiperestesia, parestesias, calambres.

- Sistema Nervioso: Niega síncope, parálisis, temblor, mareos, vértigo.

- Emocional: Niega ansiedad .Niega pensamientos suicidas y depresión.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

Signos vitales

- Temperatura: 37.° C

- Pulso: 90 pulsaciones por minuto.

- Presión arterial : 120/60 mmhg

- Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.

- Peso: 49 kg

Apreciación general

ASPECTO GENERAL:

Paciente mujer que aparenta su edad cronológica. Aparente regular estado general, nutricional y de hidratación, en decúbito dorsal activos, con un dren y sutura a nivel del FD con vestimenta limpia y acorde con percepción térmica ambiental, sin halitosis, facies no características. Ventilando espontáneamente. Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, colaboradora durante el examen.

PIEL YANEXOS:

- Piel: trigueña, normo térmica, lisa, elasticidad y turgencia conservada. No palidez. No presenta nódulos, exantemas, telangiectasia, úlceras, tumoraciones, atrofias, no ictericia

Presenta cicatriz en el cuadrante inferior derecho del abdomen de 7cm aproximadamente, sin signos de inflamación, aun con puntos de suturas (4 puntos).

- Uñas:

Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni manchas. Llenado capilar menor de 3 segundos.

- Sistema piloso:

Paciente tiene cabello liso, fino de tamaño largoo, hidratado, de color negro con distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala implantación, sin zonas de alopecia.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no presencia de edema ni de depresión.

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preariculares, retroariculares, cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

- Cabeza y cráneo:

- Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

- Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor a la palpación ni deformidades.