Formato para Historia Clínica Básica

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- Genitourinario:

Menarca a los 11 años, con 3 días de menstruación cada 24 días, I.V.S. 18 años con una pareja sexual, gestas 2, PARA 2 eutócicos, F.U.M. 5 agosto, último Papanicolaou fue en Junio 2014 con tratamiento de Ulcera, Menciona una sola pareja sexual con la que utiliza como método anticonceptivo el condón, Refiere que toma dos litros de agua al día, y refiere que va al baño 7 veces al día de color amarillo, tranparentoso, sin olor fuerte, niega tenesmo y pujo.

- Músculo-esquelético:

Niega calambres, entumecimiento de extremidades, mialgias, atralgias, pérdida de fuerza muscular.

- Nervioso - Psiquiátrico:

Paciente reporta que duerme sus ocho horas diarias de sueño sin pesadillas, con un sueño tranquilo, niega insomnio. Menciona cefalea ocasional por estrés del trabajo en la parte frontal de la cabeza con irrigación hacia el temporal y baja post-auricular, niega alucinaciones desmayos y pérdida de consciencia.

- Exploración física:

- Habitus exterior

Paciente llega a consulta sin acompañante, bien vestida, tranquila, consciente, sin faces de dolor ni tics nerviosos, con buena higiene, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física

- Signos vitales:

- Temperatura: ____36° C__________

- Presión arterial: ____110/90 mmHg.______

- Frecuencia Respiratoria: ___18 x min.______

- Pulso: ___80 x min.____________

- Somatometria:

- Peso:_____61.5 Kgs_________

- Talla: ___1.65 cm_________

- IMC__21_______________

- Perímetro Abdominal___79 cm_____

- Cabeza:

- Cráneo: Normocefalo, cabello en abundante cantidad, color café castaño, delgado y bien implantado, no presenta seborrea, caspa, alopecia, exostosis ni endocitosis, sin cicatrices ni heridas, no hay manifestaciones de dolor a la palpación y exploración.

- Ojos: simétricos color café obscuro, con buena implantación de pestañas y cejas, no presentan alopecia. Conjuntivas palpebrales sin alteraciones por lo tanto bien hidratadas, y sin signos de irritación, conductos lagrimales permeables, sin dolor al ordellamiento y sin taponamiento del mismo, cornea y cámara anterior de buena consistencia e hidratadas, reflejos pupilares presentes con movimientos oculares coordinados y sin alteraciones y convergencia positiva; a la oftalmoscopia se observa fondo de ojo rojo, con presencia de vasos sanguíneos ramificados.

- Oídos: Simétricos, con buena implantación, sin cicatrices, cambio de color ni edemas a la exploración, oído derecho con conducto auditivo sin laceraciones, membrana timpánica color aperlada y en oído izquierdo gran cantidad de cerumen, sin dolor a la otoscopia.

- Nariz: Cóncava, tabique sobresaliente a la inspección, sin dolor a la palpación, no presenta cicatrices, ni cambios de color, presentando a la rinoscopia buena permeabilidad de narinas, no tiene rinorrea ni rinorragia.

- Boca: Simétrica, con buena humectación en labios, no presenta cicatrices ni edemas a la exploración, encías color rosado con buena hidratación, no presenta gingivitis, gingivorrea, ni glositis, se observan conducto de Stenon y Warthon en buen estado, frenillo superior y inferior completo, responde movimientos de la lengua sin complicaciones, paladar duro sin lesiones, y responde a reflejos de cortina y nauseoso.

- Cuello: Sin cicatrices, ni edemas, no tiene cambios de coloración ni dolor a la palpación de campos ganglionares.

- Tórax:

- Anterior: Se encuentra simétrico, sin laceraciones a la exploración no tiene cicatrices ni edemas, presencia de ruidos cardiacos en auscultación de los focos.

- Posterior: Simétrico, plano, no tiene alteraciones en piel, no edemas, tiene una pequeña cicatriz del lado izquierdo, de 3 cm, refiere que se la hizo de niña cuando paso debajo de una reja de fierro y se lesiono, mejorando sin complicaciones, ni tratamiento, a la auscultación no se escucha presencia de líquido, sonidos roncantes o silbantes.

- Abdomen: Blando y depresible, no presenta dolor a la palpación, a la auscultación presencia de ruidos peristálticos, no se encuentra dolor en hígado, ni en bazo a la exploración física.

- Extremidades:

Superiores e Inferiores Simétricas, a la exploración física no se encuentran masas a la palpación de ambas extremidades, sin manifestación de dolor en articulaciones ni edemas, llenado capilar de 1 segundo, con presencia de buena temperatura en los cuatro miembros, pulsos radial, cubital, braquial, axilar, pedio, maleolar y poplíteo presentes.

- Columna: Recta, simétrica, no existe presencia de masas, escoliosis, sifosis, lordosis ni tumoraciones, no presenta dolor a la palpación de apófisis espinosas.

- Examen Pélvico: Examen cervico vaginal y Papanicolaou, expedido por el doctor colio, tomando muestras para mandar al laboratorio.

- PARACLINICOS PREVIOS.

- DIAGNOSTICO: Paciente en buen estado de salud, con Papanicolaou en espera de respuesta.

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- TRATAMIENTO. Sin tratamiento.

- PRONOSTICO: Reservado a Resultados.

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Nombre del Médico Responsable: Ramón Alberto Colio Sánchez._________

Firma_____________________________ D.G.P.___________

Nombre y Firma del Alumno ___Glenda Janitzi Montiel García.______________

Registro: 2830618_____ Semestre: __2° SEMESTRE_________________

Fecha de entrega: ___14