HOSPITAL RAMIRO PRIALE PRIALE – ESSALUD

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Sp02: 94%

T° AXILAR: 37,7 PESO: 50 kg. TALLA: 1.50 m.

EXÁMEN GENERAL:

1.- ASPECTO GENERAL: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona en regular estado general, regular estado nutricional y regular estado hídrico, muy colaboradora con el interrogatorio, con Facie compuesta, coloración y morfología conservada, en decúbito dorsal activo, portadora de vía periférica permeable derecha

2. -PIEL Y ANEXOS: Piel pigmentada regularmente hidratada, turgente y elástica

• Pelos: con distribución y cantidad normales,

• Uñas: presentes desde el nacimiento, forma convexa, consistencia firme, superficie lisa y brillante, fija en sus bordes

3. –TCSC: Regularmente abundante, distribuido acorde al género, edad y estado nutricional. No presencia de edemas

4. –HUESOS-ARTIC-MÚSCULOS: Presentan estructuras osteoarticulares armónicas, simétricas, alineadas con tamaño conservado; tono y trofismo normal. Sin alteraciones

5. –SISTEMA LINFÁTICO: no se observan varices, no se ven ni se palpan ganglios ni trayectos linfáticos. No adenopatias

EXAMEN REGIONAL:

- CABEZA:

Ojos: Parpados y globos oculares móviles y de estructura conservada y con pupilas isocóricas fotorreactivas.

Boca: Mucosas ligeramente deshidratadas.

- CUELLO: Cilíndrico y móvil, no doloroso a la palpación. No se observan tumoraciones ni ingurgitación yugular, no se palpan ganglios. Tiroides no palpable.

TORAX

- AP. RESPIRATORIO:

I: Tórax simétrico de tipo normolíneo, movimientos respiratorios simétricos. Se ve una frecuencia respiratoria con amplitud ritmo y relación Insp/Esp. conservadas. No se observa tiraje.

P: Amplexación conservada, tono y trofismo conservados, región mamaria sin alteración.

P: Hipersonoridad conservada

A: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, con características normales. No se auscultan ruidos agregados.

- AP. CARDIOVASCULAR:

I: No se observa choque de punta, no se ven otros latidos.

P: Choque de punta no palpable.

P: Matidez de silueta cardiaca conservada.

A: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares de tono moderado.

No soplos, no frotes ni ruidos agregados.

- ABDOMEN:

I: Abdomen con características normales, buena simetría, buena integridad de la piel, no se aprecian masas.

A: RHA (+)

P: Presencia de dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Signo de Murphy (+).

P: Sonoridad timpánica. Matidez hepática conservada.

- GENITOURINARIO: No se evaluo

SISTEMA NERVIOSO:

Estado mental: LOTEP, Glasgow: 15/15

Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, no se evidencia asimetrías faciales

Fuerza y tono muscular normales

Pares craneales sin alteraciones

Atencion memoria y concentración sin alteraciones

- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

- DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: Sindrome doloroso abdominal

Litiasis vesicular

Vómitos

- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Colecistitis, litiasis vesicular, colangitis

- EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma Completo

G-U-Cr

Perfil hepático tgo, tgp, f.a., bilirrubina, ggt

Ecografia de vesicula y vías biliares

R. Qx