La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar.

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Onda alfa en un paciente con traumatismo de cráneo grave. Nótese cómo disminuye la PIC al aumentar la PPC

Las ondas B también fueron descritas por Lundberg como oscilaciones cíclicas en la PIC a un ritmo de 0.5 a 1 por minuto con una presión entre 20 y 75 mmHg. Clásicamente se las interpretó como expresiones de la mala compliance cerebral en respuesta a los cambios ventilatorios. En la experiencia de Rosner estas ondas también pueden ser explicadas mediante las cascadas precitadas14.

Las onda C pueden explicarse como la expresión del fenómeno de Traube-Hering en el pulso arterial. Su valor patológico no está definido.

A velocidad de 25 mm/seg. se observa una onda similar a la del pulso arterial (figura 5).

[pic 5]

Curva de pulso cerebral en registro de 25 mm/seg. Obsérvense los componentes descriptos en el texto y el aspecto piramidal al aumentar la PIC, indicador, para algunos, de mala compliance cerebral.

Aplicando el principio matemático de las series de Fourier, se demuestra que las diversas curvas graficadas en biología (la curva de pulso arterial) son en realidad la resultante de la suma de pequeñas curvas que reflejan los distintos componentes de ese fenómeno. Observando la figura 5 observamos tres mayores componentes de la onda: P1, P2 y P3. Analizando espectralmente la curva y aplicando las ecuaciones de Fourier, se identifican 4 ondas armónicas que corresponden a la onda sistólica de presión arterial, a la repercusión de la onda sistólica sobre el cefalorraquídeo (LCR) y tejido cerebral y a la fase de relajación sistólica vascular y del LCR respectivamente18,19,20,21. Estas cuatro armónicas varían simultáneamente con la frecuencia del pulso arterial. La figura 6 corresponde a la onda del pulso cerebral descrita por Murillo Cabezas y Ruano del Campo en 1984, correlacionando los distintos componentes con las ondas del ECG, y la 5 a la descrita por Cardozo. Tomando en cuenta el análisis espectral podemos concluir que P1 refleja el impacto sistólico, P2 la resistencia cerebral (expresión de la compliance) y P3 la fase diastólica o de relajación. En la medida que el cerebro se vuelve menos complaciente el componente P2 comienza a superar a P1 (aspecto piramidal) hasta desaparecer, cuando la PIC iguala a la TAM, tomando una configuración idéntica a la del pulso arterial, indicador precoz de muerte cerebral, aún en estudio22.

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Curva de pulso cerebral descripta por Ruano del Campo. B, C y D corresponden a P1, P2 y P3 de la nomenclatura de Cardozo. Los tiempos están en relación a las ondas del electrocardiograma.

Indicaciones Y Utilidad De La Monitorización De La PIC

Nadie cuestiona, hoy en día, la utilidad de la medición de la presión arterial invasiva o no invasiva para manejar una crisis hipertensiva o la necesidad de medir la TAM en la cirugía cardiovascular, aunque no existan trabajos prospectivos y randomizados que prueben que son útiles. Todo el tratamiento se evalúa en base a los cambios en las cifras absolutas ya que, pese a que el pulso tiene una semiología particular en la hipertensión arterial, nadie confiaría en ella para modificar el régimen terapéutico.

Sin embargo, frente a la sospecha clínica de hipertensión endocraneana (HEC) se despliega un arsenal de medidas terapéuticas (hiperventilación, manitol, barbitúricos) potencialmente deletéreas para el organismo, sin conocer los valores de PIC, guiándose por una semiología que, como hemos visto, refleja tardíamente los cambios en la PIC y en la compliance cerebral.

Teniendo en cuenta esto podríamos definir como una indicación general para el monitoreo de PIC la alteración del estado de conciencia, expresado por un puntaje de la Escala de Glasgow inferior a 8 puntos, en el curso de una situación médica o quirúrgica capaz de desencadenar HEC23.

Indicaciones Del Monitoreo De La PIC:

Traumatismo Encefalocraneano

- Glasgow menor o igual a 8 luego de la resucitación inicial (PaO2 >60 mmHg y TAM >90 mmHg).

- Deterioro brusco de más de 3 puntos en la Escala de Glasgow durante las primeras 24 hs de evolución.

- TAC cerebral grado III o IV de Marshall (compresión de las cisternas de la base, desviación de línea media mayor de 5 mm, lesión de volumen mayor a 25 cc) o con lesiones de masa evacuadas o no quirúrgicamente24.

Accidente Cerebrovascular Hemorrágico23,25,26,27,28

- Glasgow menor o igual a 8.

- Deterioro de 3 o más puntos en el Glasgow durante las primeras 48 hs.

- Postoperatorio de cirugía convencional o esterotáxica.

Hemorragia Subaracnoidea24,25,29,30,31,32,33,34

- Hunt y Hess grado IV o V.

- Resangrado precoz con cualquier Hunt y Hess.

- Síndrome del déficit isquémico tardío de Fisher.

Postoperatorio Neuroquirúrgico25,34

- Cirugía tumoral, especialmente tumores frontales y parietales.

- Cirugía de fosa posterior.

- Deterioro de 3 o más puntos en el Glasgow durante las primeras 12 hs.

Síndrome de Reye24,25,34

Coma Postparo Cardiorespiratorio3,24,25,34,35,36

- Glasgow menor de 8 luego de la resucitación.

- Cuadro clínico de encefalopatía anóxica.

- Encefalopatía anóxica neonatal.

Patología Infecciosa Del SNC24,25,34,37,38,39,40

- Meningitis.

- Meningoencefalitis.

- Absceso cerebral.

Accidente Cerebrovascular Isquémico23,34

- Grandes infartos hemisféricos.

- Glasgow igual o menor de 8.

- Deterioro de 3 puntos o más