Lumbar Segunda parte

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Pacientes con déficit neurológico progresivo incluyendo perdida de la fuerza en el miotoma afectado, alteración de la función de esfínter vesical, intestinal o sexual son tratados mediante manejo quirúrgico más urgente. El dolor lumbar y radicular de corta duración es inicialmente tratado con anti-inflamatorios no esteroideos, opiáceos, relajantes musculares, modificación de la actividad física diaria y terapia física. Si el dolor persiste los bloqueos epidurales o foraminales hacen parte del manejo no quirúrgico. Fracaso en el tratamiento no quirúrgico dado por persistencia del dolor con igual o mayor intensidad después de 6 meses o desarrollo de déficit neurológico mencionado son indicaciones de manejo quirúrgico.

Modificaciones de la actividad diaria: No existe evidencia a favor de ésta medida sin embargo hace parte del manejo inicial, el reposo en cama por máximo 2 a 3 días en teoría reduce el dolor al limitar los movimientos y reducir la presión sobre las raíces nerviosas. Un reposo prolongado en cama (más de 4 días) parece empeorar la situación clínica del paciente produciendo debilidad, rigidez muscular e incremento del dolor y mayor dificultad para el regreso a las actividades diarias, la mayoría de pacientes no requieren reposo en cama, sin embargo es una opción para aquellos con síntomas radiculares severos.

Al modificar las actividades diarias el objetivo es lograr la mínima sensación de dolor mientras se continua con la suficiente actividad física diaria que no interrumpa las actividades cotidianas; se han identificado una serie de actividades que empeoran los síntomas del dolor lumbar y radicular y que deberían reemplazarse al menos temporalmente como trabajos que requieran levantar objetos pesados, vibración corporal (de maquinaria industrial), posturas asimétricas o que incluyan la misma postura por tiempos prolongados.

El ejercicio que puede hacer parte de un programa de terapia física, durante el primer mes de síntomas deben incluir aquellos que disminuyan la carga sobre la región lumbar como caminar, montar en cicla o nadar.

La medicación analgésica que incluye acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden ser útiles en ciclos cortos y se pueden complementar con opioides cuando el dolor sea severo (usualmente radicular) por no más de 3 semanas. Los relajantes musculares cuyo objetivo terapéutico es reducir el dolor mediante la reducción del espasmo muscular, no han demostrado beneficio ni aislados ni cuando se asocian con AINES cuando se comparan con AINES como único medicamento, por el contrario si pueden causar efectos secundarios indeseables que van desde la somnolencia hasta la falla hepática fatal.

La educación y explicación al paciente de su condición en términos entendibles en cambio sí ha mostrado beneficio con respecto a otras formas de tratamiento, una postura apropiada para sentarse, caminar, dormir tiene una efectividad a corto plazo no despreciable.

Las inyecciones epidurales de corticoides no han logrado demostrar ser estadísticamente superiores en los estudios realizados ya que la mayoría son retrospectivos y no controlados. Sin embargo algún beneficio se obtiene durante 3 a 6 semanas pero tienen mucho menos beneficio en dolor lumbar crónico que en el agudo y en dolor lumbar aislado que en dolor radicular.

No se recomienda para el manejo conservador del dolor lumbar agudo el uso de esteroides orales, colchicina, antidepresivos, estimulación eléctrica neural transcutanea (TENS), tracción, corsés lumbares, inyecciones en “puntos gatillo”, inyecciones en articulaciones facetarias, inyecciones epidurales en ausencia de radiculopatía ni la acupuntura que solo ha mostrado una leve diferencia a favor en el dolor lumbar crónico en comparación con otras terapias.

Intervención quirúrgica

No es el objetivo de la presente guía, sin embargo a continuación se muestra gráficos tomados de la NEJM donde se representa de manera resumida una microdiscectomía lumbar, procedimiento de elección en nuestro servicio para la mayoría de hernias discales.

REFERENCIAS

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