Resistencia bacteriana.

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Vamos a empezar a hablar de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Entonces cuando yo tengo una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en este estudio que es del año 1999 dice que encontraron el 28% de los pacientes mortalidad, entonces nos corroboral que si no hubiesen sido resistentes la mortalidad hubiese sido menor.

Vamos hablar sobre enterococo resistentes y sensibles porque hablamos del enterococo?? La bacteria no es muy frecuente y no es tan agresiva, pero según la OMS cuando esta bacteria esta presente junto a la resistencia se convierte en grave para el paciente, pero muchas de las infecciones gastrointestinales se relacionan con el enterococo, cuando hablamos de una bacteremia en un paciente que tiene bacterias resistente no podemos hablar de vancomicina( que es de elección en infección de piel y tejido blandos y gram positivos) que es una de las opciones de tratamiento para el enterococo resistente versus una bacteria susceptible el cual aumenta la mortalidad en bacterias resistentes, estos cuadros comparativos nos muestra que la resistencia aumenta la mortalidad y provoca un impacto grande en la mortalidad. Lo primero que tenemos que saber a la hora de administrar un tratamiento empírico es la epidemiologia local, el agente etiológico que depende de las manifestaciones clínicas, del órgano comprometido, del tiempo de curso o evolución de la infección y del tratamiento del antibiótico y la parte del medio ambiente, si hay dispositivos invasivos, si hay enfermedades de base, estado inmune, estado nutricional.

Miren esta tabla si nosotros damos un tratamiento inadecuado, vemos como el 42% corresponde a la mortalidad, y tengo 2 problemas 1. La resistencia y 2. La ineptitud del medico tratante. Ahora no siempre esto depende del medico porque ud puede mandar el medicamento correcto pero puede que no haya adhesión a el por parte del paciente. Y miren si damos un tto adecuado la mortalidad se reduce a un 17.7%.

Vamos al impacto económico de la resistencia bacteriana tenemos costos de atención evitables. En la medida en que yo sea efectivo, en que yo de el tratamiento adecuado en la medida en que utilice menos pruebas diagnósticas los costos van a ser menores y voy a evitar costos innecesarios pero si yo no sé medicina y a todo paciente que llegue lo voy a tratar con medicamentos costosos, a todos les mando cultivos esto va a producir unos grandes costos y esto va de la mano con la resistencia bacteriana, la calidad en la prestación de los servicios, la calidad depende de factores como el estrato y la forma de diagnosticar adecuadamente, los riesgos profesionales, recuerde que usted está en un medio que siempre va a ver riesgo de infectarse de adquirir enfermedades a través de los pacientes por lo tanto si esto llegara a pasar al hospital le aumenta los costos puesto que tocaría costear con esto y lo más importante usted ya lo ha visto en epidemiologia la vigilancia y contención (inversión) los vigilantes en servicios de salud para evitar que los riesgos sean mayores y la repercusiones económicas en estos pacientes sean mayores. El lavado de manos, el aislamiento de contacto (guantes) son factores que mitigan la resistencia.

Entonces vamos a hablar de las bacterias resistentes de prioridad medica son 6, empezamos con S.aureus lleva la bandera, cepas resistentes a meticilina, S.aureus resistentes a vancomicina esto es lo mismo los VISA y los VRSA ahora los vamos a repasar, enterococo resistentes a vancomicina ahora vienen 4 que son oportunistas gram negativos que son enterobacterias y las veremos cada una de manera individual, la primera E.coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter baumannii. Pseudomona aeruginosa varias de ellas son oportunistas por lo tanto cuando hay inmunosupresión, cuando hay catéter, cuando estas señoritas aparecen y son peligrosas aumentan la mortalidad y morbilidad en el paciente, entonces estas son las 6 bacterias que ustedes siempre van a tener como referencia 2 gram positivas 4 gram negativas vamos hablar de cada una de ellas y al final vamos a ver como tratamos cada una de ellas, el S.aureus lo voy a tratar individual.

Vamos hablar de S.aureus es un coco inmóvil, son parte comensal de la piel, cuando se rompe la barrera de la piel empiezan a infectar provoca infecciones de la piel y tejidos blandos en las prótesis donde forman los biofilms, lo encontramos en infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario aunque son menos frecuentes entonces ese S.aureus que normalmente es una bacteria inofensiva se convierte en una bacteria bastante ofensiva que puede producir multiples enfermedades en la piel entonces este S.aureus lo vamos a relacionar con infecciones importantes de la piel y tejidos blandos como fascitis necrotizante, dentro de los S.aureus hay una cepa resistente que es la famosa SARM produce infecciones graves tanto a nivel hospitalario como comunitario no siempre se ven en el hospital ya sabemos que las infecciones de piel y tejidos blandos se da en la comunidad por tanto la vía de entrada puede ser cualquiera y va a estar en la piel ya vimos que es comensal.

Entonces S.aureus resistente a vancomicina, la vancomicina es un glucopeptido el cual tiene espectro para gram+ se utiliza para infecciones de tejidos blandos y piel, actúa directamente en la terminal de ALA- ALA, tenemos los VISA y los VRSA los resistentes intermedios a vancomicina y los resistentes resisten a vancomicina, requieren concentraciones de vancomicina de 8 a 16ug/ml para inhibir el crecimiento visible, tenemos criterios para identificar resistencia según el CDC el cual es el encargado de infecciones a nivel mundial entonces tenemos la MIC total de 8 a 16ug/ml , el etest que es otro de los tipos que nos guiamos para hacer diagnostico etest con MIC de 6ug/ml y el crecimiento en placa con 6ug/ml de vancomicina en 24 horas esos son criterios generales cual usamos más en las urgencias?? Yo debo tener claro que la bacteria la debo inhibir máximo usando 16ug/ml cuando es resistente cuando yo le he dado la dosis máxima total y el paciente no responde esto sirve de referencia para decir que hay resistencia, tomamos dos cepas y medimos en el tiempo y en la concentración lo que acabamos de mirar entonces miramos si hay de 8 a 16 y si hay más vamos a ver resistencia ustedes saben que las concentración de vancomicina dependen del tipo de bacteria a la cual vamos a referir, aquí encontramos algunas cosas importantes los casos de VISA y VRSA son reportados cada vez más, cambios fenotípicos se han asociado en VISA y VRSA eso significa que cambian su estructura y esto hace que sea mas resistente, la transferencia de un gen vanA se transmite de un lado a otro y esto hace que más bacterias tengan genes de resistencia y cuando tenemos