TRASTORNOS ÁCIDO-BASE MIXTOS E INTEGRACIÓN DEL ANÁLISIS GASOMÉTRICO

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afecten el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico como laxantes, diuréticos, topiramato, metformina, salicilatos, isoniazida y alcoholes.

Debido a que más de la mitad de los cálculos de la anion gap darían falsos negativos para su elevación sin la corrección para hipoalbuminemia8 se debe medir, además de la gasometría, Na, K, Cl y albúmina en todos los pacientes en quienes se les sospeche un trastorno ácido-base.

Aunque no de manera forzosa pero sí de manera ideal, se recomienda medir P, Mg, y conocer previamente los valores gasométricos normales y sus rangos para cada localidad ya que pueden variar de manera importante con la altura respecto al nivel del mar4. Los valores normales y sus rangos para los distintos estados de la República Mexicana se pueden consultar en una de las referencias citadas en este capítulo9.

Por último, se ha demostrado una correlación matemática más que aceptable para el pH, CO2 y el HCO3 medidos por gasometría venosa (central y periférica) respecto a su equivalente arterial10 por lo que, aunque sí es ideal, no es indispensable que la gasometría analizada sea arterial. Esto, siempre y cuando no se sospeche tras el interrogatorio clínico de un trastorno respiratorio ya que el abordaje diagnóstico subsecuente requeriría del cálculo del gradiente alveolo-arterial para el que evidentemente se requiere de una muestra arterial.

Se ha reportado que en una muestra venosa central el valor de pH es 0.04 menor, el valor de pCO2 es 4 - 5 mmHg mayor y que el de HCO3 no varía respecto al valor arterial11. Las equivalencias para muestra venosa periférica son 0.03 menor, 3 – 8 mmHg mayor y 1 - 2 mmHg mayor respectivamente12.

1. Analizar el pH: Su valor normal es 7.40 (± 0.02) por debajo de este rango se diagnostica academia por otro lado, si se excede el límite superior normal se diagnostica alcalemia. Es muy importante recalcar que un pH normal no excluye un trastorno ácido-base y puede indicar la presencia de un trastorno mixto.

2. Establecer si dicho trastorno es de origen respiratorio (secundario a una alteración en la pCO2) o metabólico (secundario a una alteración del HCO3).

3. Estimar el grado de compensación para el trastorno primario identificado. Las respuestas adaptativas respiratorias a un trastorno agudo, no tardan más de 36 horas en instaurarse de manera completa mientras que las respuestas adaptativas metabólicas pueden tardar hasta 5 días13.

Aunque por mucho tiempo se pensaba que ninguna respuesta adaptativa corrige de manera completa un trastorno ácido base primario ahora se sabe que esto puede ocurrir en una buena cantidad de pacientes con alcalosis respiratoria crónica y en algunos pacientes con acidosis respiratoria crónica14.

Se recomienda buscar intencionadamente la coexistencia de otros trastornos ácido-base desde este momento ya que el abordaje diagnóstico subsecuente deberá realizarse para todos los trastornos detectados.

(Tabla 1):13

a) Acidemia metabólica: por cada disminución de 1 mEq/L en el HCO3, el pulmón produce un descenso de 1.3 mmHg de CO2. De manera que si la pCO2 es mayor de la esperada, se encuentra acidemia respiratoria concomitante; pero si es menor de lo esperado hay alcalemia respiratoria.

b) Alcalemia metabólica: la PaCO2 se incrementa 0.6 mmHg por cada 1 mEq/L

de incremento del HCO3.

c) Acidemia respiratoria: se espera un incremento de 1 mEq/L de

HCO3 por cada aumento de 10 mmHg en la PaCO2; en la forma crónica,

el incremento de HCO3 es de 4 mEq/L por cada 10 mmHg.

d) Alcalemia respiratoria: por cada 10 mmHg que la PaCO2 disminuye, el HCO3 se reduce 2 mEq/L. En caso de cronicidad la reducción de HCO3 es de 5 mEq/L.

4. Calcular la Anion Gap= [(Na+ medido) – (Cl + HCO3)]. Debido a que el principal componente de los aniones no medidos es la albúmina, el resultado se debe ajustar al nivel de la albúmina. Por cada g/dl de albúmina menor a 4 g/dl, se incrementa 2.5 a la anion gap calculada6.

De salir elevado, hay que evaluar los diagnósticos diferenciales compatibles con el cuadro clínico del paciente, se aconseja usar las mnemotecnias MUDPILES y GOLDMARK para ello6.La acidosis láctica representa >50% de los casos de acidosis metabólica con una anion gap elevada, sin embargo, debido a que >50% de los pacientes con lactato 3 – 5 mg/dL tienen una anion gap normal, su el cálculo no sustituye la medición sérica de lactato8.

En caso de que la anion gap no resultara elevada hay que complementar con el cálculo de la brecha aniónica urinaria (ver Figura 1).

5. Por último se calcula la brecha delta (delta gap): como ya se mencionó, se espera que un incremento de 1 en la anion gap se acompañe de una disminución de 1 mEq/L en el HCO3 si se trata de una cetoacidosis y de 1 mEq de HCO3 por cada 0.6 de decremento de la anion gap. Por lo tanto, si el valor esperado de HCO3 es +/- 5mEq que el esperado, habrá alcalosis metabólica y si este incremento es menor, habrá una acidosis metabólica concomitante6.

Etiología de los trastornos mixtos.

La particular frecuencia de los trastornos mixtos entre los pacientes críticamente enfermos demanda conocer las principales causas de cada uno de los trastornos primarios. Debe recordarse que el primer paso de la valoración siempre es un interrogatorio juicioso con énfasis especial en padecimientos crónicos como insuficiencia renal, cirrosis, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca.

A continuación se presentan algunos ejemplos frecuentes en la práctica clínica:

1. Acidosis metabólica + acidosis respiratoria:

Puede ser secundaria a paro cardiorrespiratorio, insuficiencia renal grave con insuficiencia respiratoria tipo 2 y parálisis de los músculos respiratorios en pacientes con diarrea o acidosis tubular renal15; de igual