Evento adverso grave por error en el tratamiento con anticoagulante como parte de la atención médica del Hospital Albert Einstein

Informe de caso J.L.

Título: Evento adverso grave por error en el tratamiento con anticoagulante como parte de la atención médica del Hospital Albert Einstein

Subtítulo: Falla en la comunicación entre el paciente y el personal de salud durante el proceso de atención

Autora: Noelia Echaiz Donayre

Competencias:

• Cultura de seguridad hospitalaria y calidad en la atención del paciente por parte del personal asistencial y administrativo.
• Personal de enfermería conoce y aplica los 10 correctos en la administración de un medicamento por parte del
• Personal asistencial capacitado en BLS-ACLS
• Conocimiento de la dosis correcta, efectos adversos y complicaciones en el tratamiento anticoagulante por parte del personal médico, enfermería y farmacia.
• Personal asistencial conoce y maneja el sistema de transcripción de recetas.

Usuarios potenciales

• Gerencia del hospital
• Médicos
• Enfermeras
• Personal de Farmacia
• Área calidad y seguridad del paciente
• Área de sistemas
• Área Legal
• Todo personal asistencial

Introducción

Se presenta el caso “Evento adverso grave por error en el tratamiento con anticoagulante como parte de la atención médica del Hospital Albert Einstein”, por ser un caso emblemático que involucra a todo el personal de salud, debido a que, a raíz del fallecimiento de J.L., el Hospital Albert Einstein pretende desarrollar trabajos y acciones con el objetivo de mejorar la calidad y seguridad del paciente en los servicios de salud y prevenir las muertes derivadas de los eventos adversos.

Descripción del caso:

J.L una mujer de 27 años de edad, ingresa al hospital por dolor intenso en el coxis, como primer problema se tiene un diagnóstico tardío, más de 10 días en hospitalización con dolor en coxis sin un diagnóstico, el día 11 le hacen un diagnóstico de una trombosis venosa y le indican el tratamiento basado en la guía de práctica clínica.

El hospital Albert Einstein tenía un sistema de transcripción de recetas, el cual fue un error, puesto que escriben que le coloquen 0.10ml de anticoagulante, se borra el 0 en el sistema  y le administran 10ml; un día inicia los síntomas de dolor de garganta, tos e inicia a eliminar sangre después de que tose, J.L se mantenía en un cuarto en compañía de sus familiares, quienes reportaron los síntomas al personal de salud en varias oportunidades, pero el personal de salud dio como respuesta que los síntomas son producto de una faringitis, J.L. seguía con los síntomas y los familiares continuaron reportando al personal de salud durante día hasta que llega el momento que no J.L. no puede respirar y tienen una hemorragia severa por consiguiente fallece.

El hospital informa a los familiares que fue un caso complicado por eso J.L falleció. Los padres que estuvieron todo el tiempo exigiendo respuestas.  Se hace un análisis del caso y el Hospital llega a las siguientes conclusiones: Fallas en el diagnóstico, falla en la comunicación. Y fallas en el manejo de las complicaciones, cuando hizo paro no contaban con un código rojo, para hacer RCP de manera inmediata.

Identifican esas fallas, hacen un informe, se reúnen con la familia y aceptan los errores cometidos de forma transparente. Para esto, el hospital ya había planificado crear un premio, al cual le ponen de nombre Julia Lima en representación a la paciente que falleció cuyo objetivo es reconocer la calidad de la atención y la seguridad del paciente en los servicios de salud de las instituciones y a los profesionales de la salud. Al involucrar a la familia generan un caso que se volvió transparente para el mundo, desde ahí se da el primer concurso Julia Lima y la premiación a través de los padres.