Reporte Clínico Área Medicina Interna 1

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Universidad Autónoma de Nuevo león

Facultad de enfermería

Reporte Clínico Área Medicina Interna 1

Grupo 07

Licenciada Cesia Abigail Catache Torres

Pasante: Licenciada Diana Melissa Consejo Villanueva

Alumna: Analy Jimenez Lozano

1994280

Sabinas Hidalgo Nuevo Leon , 22 de Febrero del 2023

Datos de identificación , Diagnóstico y plan terapéutico

Paciente femenina Salinas Pereyra Adriana Marisol de 18 años de edad , procedente Monterrey Nuevo León , nació el 23 de Diciembre del 2004 , actualmente soltera  , ocupación estudiante de preparatoria.

Fecha de ingreso el 12 de Febrero del 2023 , por lo tanto egreso el 14 de Febrero del 2023 trasladándose al departamento. Con diagnóstico Lupus eritematosos sistémico , sin otra especificacion , reactiva cooperadora ,control de signos vitales cada 4 horas , glucometría capilar por turno y reportar, posición semifowler , se vigiló  curva de temperatura por hora ,  vía periférica  permanece , drenaje abdominal (por absceso) por lo cual se tiene que cuantificar la diuresis , control de ingesta y excreta.

Suspenden Metotrexato

Hidroxicloroquina 200 MG/tomar 1 tableta en las noches cada dia

Prednisona 20 MG, vía oral en estos momentos y posterior cada dia

Ácido folículo 5MG tomar cada dia

Caltrate D/ 600+400 MG/Tomar 1 cápsula cada dia

Vitamina D 200 UI, tomar 1 cápsula cada día.

Paracetamol 1 gramo IV PRN

Evaluación y estado actual

Paciente refiere como fecha real el 02-02-2023 presenta sin causa aparente cuadro de dolor a nivel de pelvis izquierda la misma que es de leve intensidad, de forma intermitente, sin relación con el horario y que dificulta la deambulación el cuadro se acompaña de fiebre aparente escalofríos y diaforesis para lo cual se automedica paracetamol con ligera mejoría por lo que acude el sábado 04-02-2023 a clínica particular donde prescriben analgesia y solicitan alta voluntaria, 24 horas posterior presenta artritis a nivel de manos y rodillas con persistencia de dolor a nivel de pelvis izquierda pro de moderada intensidad por lo que acuden a imss n°15 donde prescriben analgesia intramuscular + meloxicam mejorando levemente sintomatología, al persistir hace 24 horas previo a su ingreso dolor de gran intensidad a nivel de pelvis izquierda

IPAS: fiebre, alopecia, artritis en manos, dolor cadera izquierda, fotosensibilidad, dolor tobillo izquierdo, pérdida de peso no intencional en los últimos 6 meses no especifica cuantos kilos

DNR: fiebre, úlceras orales, raynaud, xeroftalmia, xerostomía, xerox tráquea, dolor en tórax, disnea, gastroenteritis, sintomatología urinaria.

se solicitan estudios de laboratorio donde se muestra vsg 38 pcr 32, anemia normocítica normocrómica, se interconsulta al servicio de reumatología, quien sugiere rx ap y lateral de pelvis para valorar osteonecrosis vs infeccion articular de acetabulo/femur. Las radiografías no evidencian algún tipo de lesión, por ello se indica rmn simple y contrastada de pelvis, ya autorizada, pendiente de programar se toman radiografías de tobillo izquierdo en donde presenta aumento de volumen. programado el día de hoy rastreo con eco por parte de reumatología para realizar punción de líquido y enviar citoquímico.