Como es el Formato Historia clínica

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- Características personales : son características básicas del sujeto,(ej. Ser activo, ordenado, tímido, nervioso) no tiene relevancia diagnóstica pero nos permite tener una visión más amplia del evaluado.

- Reacciones conductuales: explora cómo demuestra sus afectos, cómo responde a los estímulos externos (ej. Qué hace ante una situación nueva. Qué hace cuando algo no sale como él quiere)

- Preferencias y deberes: explora los gustos del individuo,(pasatiempos, actividades que le gusta realizar tanto en la escuela como en el hogar.

- Relaciones interpersonales: explora cómo se relaciona con las personas que lo rodean. Pretende indagar la diferenciación entre cómo se relaciona el individuo con los miembros de su familia y cómo lo hace con personas externas, así como ante extraños o desconocidos y ante figuras de autoridad.

- Historia escolar: esta sección nos permite conocer cuál es el desenvolvimiento y adaptación en un primer núcleo fuera del medio ambiente familiar, se exploran las primeras reacciones y si se adaptó fácilmente o con dificultad en los diferentes grados escolares. Si ha presentado dificultades en su desempeño y/o contacto con sus compañeros. En general describir la percepción del menor en su vida escolar general.

- RELACIONES AFECTIVAS CON EL MEDIO AMBIENTE

En este apartado se hace una exploración de los rubros ya descritos previamente, explorando la interacción que a lo largo de su historia ha tenido la persona en contacto con su medio ambiente y la expresión de emociones. Cómo ha vivenciado o percibido su medio ambiente.

- DIAGNÓSTICO (DSM IV)

Es el diagnóstico final, el cual deberá estar sustentado por la información recabada principalmente en la Historia Clínica y apoyados con los resultados de estudio psicológico.

- PRONÓSTICO

De acuerdo a la sintomatología presentada se enuncia un pronóstico, el cual se define esencialmente como la expectativa que se tiene del caso en particular, si es que recibe el tratamiento indicado. El pronóstico se califica como Favorable o Desfavorable, dependiendo de los datos recabados y se espera que con la sugerencia de manejo tendrá un impacto positivo.

- SUGERENCIAS

Por lo regular se describe el servicio al cual se canalizará el caso en particular.

- FIRMA DEL ASESOR Y DEL ALUMNO RESPONSABLE

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