RELATORIA Apraxias

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Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del córtex asociativo o de otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tálamo. Al principio se pensaba que las lesiones del lóbulo parietal eran las principales responsables de las apraxias, ya que la lesión del Área 40 (implicada en los movimientos complejos) impedía la transmisión de órdenes a las áreas motoras del lóbulo frontal, es por eso que determinadas lesiones del lóbulo parietal impiden la secuenciación de los movimientos, debido a que la representación sensorial de las órdenes motoras se transmite de un modo deficiente al lóbulo frontal, encargado de la puesta en marcha del programa motor (Portellano, 2005).

Área premotora

Área premotora suplementaria

Lóbulos occipitales

Lóbulos parietales

Lóbulos temporales

Núcleos grises basales

Cuerpo calloso

Tálamo

Tomado de: Portellano (2005). Áreas implicadas en las apraxias.

Evaluación

En la evaluación de las apraxias deberá realizarse en primer lugar, una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente, así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una evaluación específica, por ejemplo, en pacientes con lesiones cerebrovasculares, puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones apráxicas por identificar. Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos. Los gestos transitivos implican la utilización de un objeto o herramienta, debiéndose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representación o pantomima ("¿cómo se utiliza esta herramienta?" o "haga como que está usando un martillo, unas tijeras, etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitación, pueden además utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploración específica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados.

Según Ardila y Rosselli (2007) cuando se trata de las apraxias de las extremidades y del rostro es necesario considerar dos subsistemas subyacentes en el acto motor: el sistema conceptual (conocimiento que el sujeto tiene de las acciones relacionadas con los objetos) y el sistema productor (Generación de acción o movimiento).

El sistema conceptual puede evaluarse por medio de dos tareas:

- Pidiéndole al sujeto que señale objetos según se le asigne (Por ejemplo, se le muestra una acción como escribir y se le pide que seleccione el objeto o los objetos con los cuales se realiza esa acción: lápiz, hoja, pluma, zapato, sábana…)

- Reconocimiento de acciones: mostrándole al sujeto una acción para que determine si es correcta. Por lo general, los pacientes apraxicos pueden señalar los objetos correcto, reconociendo las acciones de estos mismos, aunque no sean capaces de reproducirlas, lo cual deja claro que estos pacientes tienen como problema fundamental el sistema reproductor pero no el conceptual.

Para la evaluación clínica de las apraxias se le pide al sujeto que realice tareas como las que se encontrarán en la siguiente tabla, teniendo en cuenta la clasificación de las apraxias, para conocer de qué tipo de apraxia se trata al pedirle al paciente que realice alguna tarea específica.

PRAXIA DE LAS EXTREMIDADES

Movimientos con significado

Orden verbal e imitación (MI y MD)

1. Adiós

2. Acercarse

3. Negación

4. Peinarse

5. Cepillarse los dientes

6. Serruchar

7. Cortar con unas tijeras

8. Martillar un clavo

Movimientos sin significado

Orden verbal e imitación (MI y MD)

1. Colocar la mano en el hombro opuesto

2. Colocar el dorso de la mano sobre

la frente

3. Colocar la mano sobre el pecho

4. Dibujar un ocho en el aire

5. Hacer un círculo en el aire

6. Colocar la palma de la mano sobre

la cabeza

7. Colocar la palma de la mano en la nuca

8. Tocarse la barbilla con el pulgar

y el índice

APRAXIA IDEACIONAL

Uso de los objetos

1. Preparar el envío de una carta

2. Seguir la secuencia necesaria para

encender un cigarro

3. Preparar café

APRAXIA BUCOFACIAL

Orden verbal e imitación

1. Hacer cara de que algo huele mal

2. Mostrar los dientes

3. Sacar la lengua

4. Colocar la lengua a la derecha

5. Colocar la lengua a la izquierda

6. Con la lengua limpiarse la parte

superior