Ejemplo de un Examen neuropsicologico

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4. Antecedentes:

a. Historia Personal:

La evaluada refiere que sus papás casados solo religiosamente, no de manera civil. Fue deseada, tuvo un embarazo sin complicaciones durante los 9 meses, su mamá estuvo 12 horas con dilatación, fue parto natural atendido en una clínica. Nació con el paladar cocido, por lo que al mes de nacida la operaron. La madre de la evaluada asistió a todos los chequeos médicos, tomó leche y formula hasta el año y medio, refiere que no gateó, pues su mamá decía que se ensuciaba, caminó al año, usó pañal hasta los 3 años, a esa edad ya hablaba. Ingresó a los 4 años a Inicial, jardín llamado Jesús de María, refiere que sólo tenía una amiga. Posteriormente ingresó a la primaria, el colegio era de sólo mujeres, también tenía una amiga, la entrevistada refiere que tenía un bajo rendimiento académico y que en casa nunca le ayudaron a hacer sus tareas. Manifiesta que tenía muchos problemas en el colegio pues tenía fuertes dolores de cabeza y como el dolor era tan fuerte rayaba su cuaderno, buscaba pelear con sus compañeras, asimismo manifiesta que sus padres no se enteraron de lo que ella hacía en la escuela “mentía tan bien que no me llevaban a dirección”. Al siguiente año le cambiaron de colegio “Mariano Santo Mateo”, colegio de hombres y mujeres, refiere que solo tenía una amiga, se llamaba Mireya y su amigo Joseph. Refiere que hasta 12 años, tomó en biberón, ya en secundaria lo dejó porque sus compañeros la fastidiaban, asimismo refiere que se sentía cómoda porque ya conocía a algunos compañeros y compañeras. Pero le costaba integrarse y conversar con nuevas personas, pues no sabía qué decir. Alumna con notas promedio. Luego ingresó a los 17 años a Upao, estudiando la carrera de Derecho, refiere que tampoco tiene muchos amigos, pues le cuesta integrarse a nuevos grupos, ya va en el V ciclo. Agrega también que tiene un enamorado, Carlos, con el que lleva 6 meses, “siento que no soy para él no lo merezco”. Por otro lado, actualmente trabaja en Natacha Alta en la corte, ayudando a una abogada. Refiere que en sus tiempos libres lee o sale con su enamorado.

b. Historia Psicosocial:

La evaluada refiere su padre se llama Eusebio tiene 47 años, no tiene confianza con él, trabaja como obrero, da el mayor aporte económico, su mamá, Miriam de 37 años a quién describe como “ella es la mejor madre, perfecta, amorosa, se preocupa por estar ahí siempre” trabaja en la peluquería, negocio propio, Anahí su hermana mayor de 25 años, mantiene una buena relación, pues conversa con ella, le cuenta algunos problemas en especial los que tiene con su enamorado, ella le aconseja. También está Angelica de 11 años, refiere que no conversa mucho con ella porque prefiere estar sola. Manifiesta que en sus tiempos libres lee o sale con su enamorado o su única amiga a la que le cae mejor y no la juzga como las demás personas.

c. Antecedentes Patológicos, Psicopatológicos o Neuropsiquiátricos:

Según la paciente su tía abuela tuvo esquizofrenia, su mamá sufre de los nervios, le diagnosticaron depresión, ya van 6 años asistiendo al psicólogo. Refiere que en la familia por parte de su mamá ha habido problemas mentales.

d. Estado Socio Económico:

Vive en una casa de 3 pisos, ocupa el primer piso junto a sus dos hermanas, la parte delantera es para la peluquería, donde trabaja su mamá. Sus padres viven en el segundo piso junto a sus primos. Y el tercer piso es alquilado. La casa es de material noble cuenta con los servicios de agua, luz, internet, desagüe. Sin embargo la paciente manifiesta que la economía en su familia es inestable pues su papá no estuvo trabajando y se están sustentando con los ingresos de la peluquería.

5. Revisión por Sistemas:

Sueño: La paciente refiere que no puede dormir desde hace 2 meses. Duerme a las 2 am, así sean vacaciones. Y despierta a las 5:30 am

Apetito: Su apetito ha aumentado, refiere que a veces siente que está llena, pero aun así sigue comiendo. Agrega que no come habas, chuno ni puré de papas.

Función Sexual: No ha tenido alguna experiencia de relaciones coitales. En cuanto a enamorados, sólo ha tenido 2.

B. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

1. Apreciación General:

La examinada se identifica como Leticia Julca Majo, está aseada, vestida de acuerdo al estado de tiempo, se encuentra orientada, y con atención sostenida. Coopera en el entrevista, en el momento que se tocó el tema relacionado al porqué del problema se observa que mueve las manos, se toca el cabello y baja la mirada, sin embargo relata lo que sucedió.

Leticia está sentada, despierta mantiene un tono de voz fluido y desarrolla tranquilamente las pruebas que se le pide hacer. No presenta alteraciones en su actividad motora.

- Se le aplicaron las pruebas de series en la que tenía que restar de 7 en 7, luego de 3 en 3 y finalmente de 1 en una; la evaluada lo hizo de manera correcta y tranquila. En cuanto a Spam Verbal, con la prueba de Wais, en la que tuvo que repetir la serie de números que se le indicaba, realizó hasta la secuencias de 5 números. También se le aplicó el ejercicio en que tenía que levantar la mano derecha cada vez que escuchara la letra “A” el cual si lo realizó. Se concluye que no tiene problemas en cuanta atención.

- Se le aplicó la Escala de Zung para observar si tiene cierto grado de Ansiedad y Depresión. Se concluye que presenta ligeramente ansiedad y depresión

- Pensamiento: La evaluada manifiesta que siempre está preguntándose porque es ella es así, porque es tan insegura, orgullosa. Asimismo refiere que le preocupa no ser una buena profesional.

- Actitud Social: Leticia refiere que con su padre no mantiene una buena relación, mientras que con su madre y hermanas también. En su trabajo manifiesta que si un poco cansado, pero que le agrada poder trabajar en algo relacionado a su carrera, en cuanto a sus relaciones interpersonales agrega que le es difícil brindar su confianza, en su carrera universitaria no tiene amigos, solo tiene un grupo pequeño de amigos del colegio en los que puede confiar.

- Lateralidad: Se le realizaron varias interrogantes entre ellas: ¿Con que mano lanza la pelota? ¿Con que mano lanza la tijera? ¿Con que mano se peina? Entre otras dando como respuesta que todas sus actividades lo realiza