Pia de Psicologia Segundo Semestre.

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En 2007 se administra test de personalidad MCMI-II cuyos resultados indican que la paciente presenta rasgos importantes de personalidad evitativa y elevadas puntuaciones en las escalas Histriónica, Narcisista, Antisocial y Límite. Dichos resultados se tienen presentes durante las intervenciones aunque no se llegan a hacer evidentes conductas propias de dichas puntuaciones.

Se inicia terapia cognitivo conductual a nivel psicológico focalizada en lograr una adecuada alimentación, también se inicia tratamiento a nivel psiquiátrico para la mejora del estado de ánimo así como el control de los atracones, y tratamiento con enfermería para un seguimiento del problema alimentario más exhaustivo. Tal y como recomiendan las guías clínicas se inicia un tratamiento de reducción del daño dada la gravedad del caso y teniendo en cuenta que en la Región de Murcia no existen dispositivos públicos donde se realice una terapia intensiva para estos casos como Hospital de Día, recurso que se recomienda necesario en casos de este tipo en dichas guías clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria consultadas.

El abordaje psicológico consiste en unas sesiones de psicoeducación y motivación al cambio para así trabajar la identificación de desencadenantes previos al ciclo atracón-vómito y conductas alternativas al mismo, las distorsiones cognitivas que la paciente presenta en relación a su cuerpo y alimentación, así como la distorsión de la imagen corporal. Durante la fase de evaluación se identifica una falta importante de habilidades sociales ante el malestar, así como un comportamiento sumiso y complaciente y falta de reconocimiento de emociones.

Estos aspectos están relacionados con las conductas purgativas de la paciente aunque ella misma no las identifica a pesar de los señalamientos y del análisis funcional realizado en consulta, por lo que se inicia entrenamiento en habilidades sociales e identificación de sus emociones. Para ello se han utilizado tanto técnicas cognitivo-conductuales como experienciales. [pic 9]

Dada la gravedad del cuadro las citas se programaron con una frecuencia bisemanal, faltando la paciente en varias ocasiones a ellas, mostrando su falta de conciencia ante la gravedad de su cuadro, lo que dificulta cualquier intervención, pautas a los familiares y establecimiento de límites y roles (estos aspectos trabajados no se mantienen en el tiempo), actividades alternativas al atracón, teoría cognitiva y pensamientos distorsionados propios de los TCA, psicoeducación de la ansiedad y técnicas de relajación, pautas de control estimular para el control de los atracones, autoinstrucciones, entrenamiento en asertividad.

A lo largo de estos años la mejoría ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse, persistiendo sintomatología anoréxica y características del subtipo purgativo (IMC=16.7), aunque la paciente sí refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos años siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa actividad física como conducta compensatoria. A pesar del trabajo multidisciplinar llevado a cabo en el Centro de Salud Mental, en 2011 la paciente vuelve a requerir un ingreso en la

Unidad de Hospitalización de Conducta Alimentaria (Murcia) debido a que el IMC era excesivamente bajo (14,5) y los ciclos atracón-vómito excesivamente frecuentes (tres veces o más al día). Al finalizar el ingreso acude nuevamente al Centro de Salud Mental pero al cabo de unas semanas deja de acudir a Psicología. Acude nuevamente a Psicología en 2013 derivada por Psiquiatra del equipo del Centro de Salud Mental y se vuelve a retomar el tratamiento multidisciplinar pero iniciando un tratamiento más integral de la paciente.

De tal manera que se tiene en cuenta el modelo de etiopatogenia de la Anorexia nerviosa en donde intervienen múltiples factores: biológico-genéticos, vulnerabilidad, psicológicos, socioculturales y estresores (Garfinkel y Garner, 1982), es necesario tener en cuenta todos estos factores ya que “el centrarse en uno de los elementos sin tener en cuenta el conjunto del contexto lleva a terribles simplificaciones que favorecen la cronificación del cuadro clínico” (Espina, 2009). Se decide prestar atención a la familia y para ello se inicia terapia familiar sistémica mensual además de continuar con el abordaje psicológico semanal individual de la paciente. Durante las sesiones familiares se observa que la familia de esta paciente presenta las características de la familia psicomatógena descrita por Minuchin (1975) desde la perspectiva estructural, cuyas características son: rígidas (la familia no se adapta a los cambios, lo que dificulta la correcta maduración de los miembros), sobreprotección (alto grado de protección y preocupación por el bienestar de los miembros de la familia. Los padres retrasan la autonomía de los hijos y sienten una gran responsabilidad de protegerlos), aglutinamiento (los límites entre los subsistemas son poco claros, la resonancia emocional es intensa y la diferenciación es pobre, dificultándose la autonomía de los miembros de la familia), falta de resolución de conflictos (teniendo presente las características anteriores, el umbral de c onflicto de la familia será bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o evitándolos. Lo que supone un mal aprendizaje de habilidades sociales y de gestión de emociones) e involucración de la paciente desde que era joven en el conflicto conyugal (los padres tienen problemas conyugales y forman una tríada con el hijo sintomático para evitar el conflicto entre ellos). Lo que se traduce en problemas en los roles y los límites, dándose una situación de jerarquía invertida (la hija asume el rol de cuidado de sus padres)[pic 10]

Desde el punto de vista del modelo comunicacional de Selvini (1974) destacar los patrones comunicacionales alterados y las pautas de comunicación disfuncionales: contradicciones y falta de liderazgo de los padres. En este caso también se ha tenido en cuenta el modelo Transgeneracional de Boszormenyi-Nagy (1965) y White (1983) ya que la abuela materna forma parte del núcleo familiar. Desde este modelo se describe a las familias de las pacientes anoréxicas como sistemas rígidos de creencias implícitas que se transmiten de generación en generación. Las características de estas familias serían:

- Lealtad: Se valora mucho la lealtad hacia la tradición familiar, y hacia los demás, lo cual impide las alianzas explícitas y la relación con iguales. Aparece el intrusismo de los abuelos.

- Prescripción específica del rol para la anoréxica: Se les fomenta el ser sensibles, entregadas y sacrificadas