Protocolo para la realizacion de objetivos en clinica odontologica

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RESUMEN CLINICO DEL CASO DURANTE EL INTERNAMIENTO

P: Se trata de paciente masculino de 17 años de edad la cual cuenta con el diagnostico de purpura de henoch con antecendentes de la misma a los 7 años de edad y a los 10 años de edad.

S: se encuentra hipertermia de 37.4º C, por el momento se encuentra con tolerancia a la via oral, hematuria de +++, FC 56 FR21 T 37.4°C TA 90/60 se encuentra con dolor articular en escala de EVA de 9, dolor abdominal, hematomas presentes en piernas cuello, brazos y abdomen.

O: paciente consiente, orientado en sus tres esferas, se encuentra posición antialgica en forma de gatillo a expensas de dolor abdominal de +++, palidez de tegumentos de ++/++++ con presencia de hematomas ovoides.

cooperador ante el interrogatorio y a la exploración, se encuentra con actitud antialgica en gatillo, facies características de dolor, palidez de tegumentos y estado de deshidratación, normocefalo, sin datos de endostosis ni de exostosis, cuello con presencia de hematomas y petequias, no adenomegalias, cardiopulmonar con bradicardia aparente,RsCs sin alteraciones ni agregados, abdomen se encuentra globoso a expensas panículo adiposo con pigmentación purpura y presencia de petequias, doloroso a la palpación superficial, no tolera palpación profunda, en este momento se encuentra con evacuaciones con presencia de sangre +/++++ fresca y rotulante, evacuaciones con disminución de consistencia,se encuntra hemaruria ++/++++, Giordano bilateral positivo +++/++++ no se encuentran datos de proceso apendicular ni de irritación peritoneal, extremidades se encuentran con extravasación de hematíes, resto sin alteraciones aparentes.

A: Paciente con diagnóstico de púrpura de henoch , se realiza protocolo de estudio, transfusión plaqeutaria de 3 paquetes, por el momento a la revaloración se encuentra con tolerancia a la via oral , canalización de gases y evacuación coprológica sin alteraciones ni presencia de sangre,hematuria remitida y conteo plaquetario en estándares normales por ello se decide egreso de la unidad.

P:Se egresa paciente a domicilio con mejoría, indicaciones previamente especificadas, se agregan dexametasona 8 mg solución inyectable cada 78hr por un periodo de 5 aplicaciones, dieta con gran ingesta de líquidos y rica en hierro se prohíbe esfuerzos físicos pesados y actividad física de alto rendimiento.

Cita abierta a urgencias en caso de datos de alarma.

SE CONSEDIO LICENCIA MEDICA

DIAS DE INCAPACIDAD CONSEDIDAS A PARTIR DEL EGRESO

PROBLEMAS PENDIENTES DE DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES DE SALIDA

dexametasona 8 mg solución inyectable cada 78hr por un periodo de 5 aplicaciones, dieta con gran ingesta de líquidos y rica en hierro se prohíbe esfuerzos físicos pesados y actividad física de alto rendimiento, no realizar actividades pesadas

003189017

7887425-ALEJANDRO DE JESUS GARCIA

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JEFE DE SERVICIO MEDICO ADSCRITO MEDICO RESIDENTE