Historia clínica odontologica
Enviado por Ensa05 • 27 de Junio de 2018 • 648 Palabras (3 Páginas) • 268 Visitas
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- ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.
ALIMENTOS
SI
NO
FRECUENCIA/CANTIDAD
LÁCTEOS
GRASAS/ACEITES
CARNES/HUEVO
PESCADO
POLLO
CARBOHIDRATOS
LEGUMINOSAS
FRUTAS Y VERDURAS
PAN/CEREALES
CONSUMO DE AGUAS X24HRS.
[pic 50]
VIVIENDA.
Número de personas que habitan la vivienda: [pic 51]
Casa que habita es: PROPIA ALQUILADA PRESTADA [pic 52][pic 53][pic 54]
Número de cuartos en la vivienda: UNO DE 2 A 4 MAS DE 5[pic 55][pic 56][pic 57]
Número de dormitorios: UNO DE 2 A 3 MAS DE 4 [pic 58][pic 59][pic 60]
Material de construcción del piso de la vivienda: [pic 61][pic 62]
LOSETA MADERA CEMENTO TIERRA [pic 63][pic 64]
Material de construcción del techo de la vivienda:
ANIMALES DENTRO DE CASA
SI
NO
Caninos
Felinos
Equinos
Porcinos
Bovinos
Ovinos
Caprinos
Aves
Conejos
LOSA DE CONCRETO VIGAS /LADRILLO LAMINA DE ASBESTO/METÁLICA/CARTÓN [pic 65][pic 66][pic 67]
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA
SI
NO
Drenaje
Agua entubada
Teléfono
Luz
Alumbrado
Pavimentación
HIEGIENE. [pic 68]
Eliminación de excretas: W.C LETRINA O FOSA SÉPTICA FECALISMO AL AIRE LIBRE [pic 69][pic 70][pic 71]
Eliminación de basura:
CAMIÓN RECOLECTOR ENTIERRO QUEMADA [pic 72][pic 73][pic 74]
RELLENO SANITARIO CALLE O PATIO [pic 75][pic 76]
Recolección de basura: BOLSA/BOTE CERRADO BOLSA/BOTE ABIERTO SIN DEPÓSITO [pic 77][pic 78][pic 79]
Frecuencia de eliminación de basura: 2 DIAS DE 3 A 4 DÍAS MÁS DE 5 DÍAS [pic 80][pic 81][pic 82]
Consumo de agua para beber:
AGUA PURIFICADA AGUA FILTRADA AGUA DE POZO/LLAVE [pic 83][pic 84][pic 85]
[pic 86]
SERVICIOS DE SALUD.
Servicios de salud al que acuden en caso de urgencias o enfermedad:
MÉDICO PRIVADO AUTOMEDICACIÓN SERVICIOS DE ASISTENCIA PÚBLICA (SSA, DIF) [pic 87][pic 88][pic 89]
MEDICINAS ALTERNATIVAS SEGURO SOCIAL (IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, PEMEX, SEDENA) [pic 90][pic 91]
OTRO ESPECIFIQUE [pic 92]
[pic 93]
HIGIENE DENTAL.
¿Tiene cepillo dental?: SI NO [pic 94][pic 95]
Frecuencia de cepillado al día: UNA VEZ DOS VECES TRES VECES NUNCA [pic 96][pic 97][pic 98][pic 99]
¿Uso de hilo dental?: SI NO [pic 101][pic 100]
¿Uso de enjuague bucal?: SI NO[pic 102][pic 103]
¿Comparte cepillo dental?: SI NO[pic 104][pic 105]
Visitas a servicio dental por año: NUNCA UNA VEZ DOS VECES [pic 106][pic 107][pic 108]
Servicio de salud dental al que acude:
ODONTÓLOGO PRIVADO CICS UMA SERVICIOS DE ASISTENCIA PÚBLICA (SSA, DIF)[pic 109][pic 110][pic 111]
SEGURIDAD SOCIAL (IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, PEMEX) [pic 112]
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ACTIVIDAD FISICA.
¿Desempeña algún deporte?: SI NO [pic 114][pic 115]
¿Cuál?: Frecuencia: [pic 116][pic 117]
INMUNIZACIONES.
COMPLETA INCOMPLETA ESPECIFICACIONES: [pic 118][pic 119][pic 120]
ALERGIA A MEDICAMENTOS.
SI NO [pic 122][pic 121]
Nombre: Tipo de reacción: [pic 123][pic 124]
LEVE MODERADO SEVERO[pic 125][pic 126][pic 127]
Tratamiento: [pic 128]
OBSERVACIONES
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