Análisis de Causa Raíz

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Los modos de falla son una descripción más detallada de cómo el evento ha ocurrido en el pasado. Son una deducción del bloque evento, que buscan desglosar la imagen más grande en partes más pequeñas y más manejables.

Al igual que el evento, los modos de falla deben ser hechos y no hipótesis, es decir deben haber sido previamente verificados (evidencia física de la falla).

Para determinar los modos de fallas de un evento existen 3 formas, las cuales son:

- Conocimiento de los expertos.

- Árbol de desagregación de equipos a nivel de ítem reemplazable.

- Análisis de los modos y efectos de falla (Ver Anexo 1).

Los modos de falla son, generalmente, más fáciles de delinear cuando se está analizando eventos crónicos (que se repiten en el tiempo), la Figura 6 ilustra un ejemplo de una caja superior (evento más sus modos de falla) de un evento crónico. Cuando los eventos son esporádicos (escasa ocurrencia), no se tiene la ventaja de contar con evidencia empírica de repetición, por lo que se debe confiar en los hechos o evidencia de la escena o instante de falla. Los modos de incidentes esporádicos son observaciones anormales que necesitan ser explicadas, la Figura 7 ilustra un ejemplo de una caja superior de un evento esporádico.

A la agregación del evento con los modos de fallas se le conoce como caja superior.

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Figura 6. Caja superior de un evento crónico.

[pic 3]

Fuente: [9].

Figura 7. Caja superior de un evento esporádico.

[pic 4] Fuente: [9].

Para la elaboración del árbol lógico debe encontrarse la causa raíz de cada modo de falla, esto se puede llevar a cabo mediante la metodología de brainstorming, generando junto al equipo de trabajo un análisis tipo tormenta de ideas con todas las hipótesis de causas de falla posibles. Posteriormente deben ser verificadas cada una de las hipótesis, rechazando las no validadas (ver Figura 8)

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Figura 8. Verificación de Hipótesis.

[pic 5]

Fuente: [4].

Cada hipótesis validada se convertirá en una causa, sobre la cual se generarán nuevas hipótesis, así el árbol continuará su crecimiento sobre bases bien sustentadas.

Existen tres tipos de causas que deben ser identificadas durante el desarrollo del árbol lógico:

- Causa raíz física: Mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina directamente la falla. Generalmente, en este nivel no se encontrará la causa raíz de la falla, sino un punto de partida para localizarla.

- Causa raíz humana: Errores humanos que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia de la falla. Esta es una de las categorías en las que se podría encontrar la causa raíz de falla.

- Causa raíz latente: Manifestación de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas raíces humanas. Sólo su erradicación garantiza que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal de supervisión o de la gerencia.

Figura 9. Niveles del ACR.

[pic 6]

Fuente: [6].

Lo primero que debe hallarse es la causa raíz física (CRF), esta causa debe ser solventada para resolver y evitar que la falla se produzca nuevamente. A la causa raíz física, siempre le sigue una causa raíz humana (CRH) y esto se basa en el hecho de que toda falla lleva detrás la mano humana. El uso primordial que tiene la causa raíz humana, es guiar el camino a las causas raíces latentes (CRL), las cuales son descubiertas al hacer la pregunta ¿Por qué la persona produce el error?

A las causas raíces latentes encontradas en el árbol, se les reconocerá como las causas raíces del problema.

A las causas raíces físicas encontradas, se les conocerá como las causas inmediatas del problema.

Las causas raíces humanas sólo serán tomadas en cuenta en casos excepcionales, como cuando se demuestre una mala práctica voluntaria o negligencia (Identificación de responsabilidades). Debe tenerse en cuenta que las causas raíces humanas son el camino para encontrar las causas raíces latentes del problema.

- Communicating Findings and Recommendations (Comunicar los resultados y recomendaciones): Presentar los hallazgos y recomendaciones en una forma que motive a tomar acciones que corrijan el problema.

- Tracking for Results (Seguimiento de resultados): El objetivo de cualquier investigación o análisis no debería ser solamente el identificar lo que salió mal, sino que asegurar de que el riesgo de recurrencia sea eliminado a través de la implementación de recomendaciones para corregir las deficiencias identificadas del sistema. En este punto, se propone realizar los cambios e inversiones necesarias para evitar que el fallo ocurra nuevamente por la misma causa, eliminando ésta y realizando un seguimiento para detectar los beneficios obtenidos.

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Diagrama de causa-efecto [7], [8]

Esta técnica es muy utilizada en la búsqueda de soluciones en el Análisis Causa Raíz. Sin embargo [8], no debe ser confundida con el diagrama de Ishikawa (“espinas de pescado”), aunque en algunos textos es referido con el nombre de Causa/efecto. También es mencionada en algunos textos [7] como “Análisis de los eventos y los factores causales”.

Se utiliza para problemas de múltiples facetas o cadenas largas y factores causales complejos. El cuadro resultante es un diagrama de causa y efectos que describe la secuencia temporal de una serie de tareas y/o acciones y las condiciones del entorno que conduce a un evento.

El diagrama causa/efecto provee una representación pictórica de todas las causas en el tiempo, guardando la secuencia de las actividades que condujeron