Ciclos clínicos I Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional La Raza

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Urinario: no refiere dolor renoureteral, incontinencia, disuria, poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retención de orina, hematuria o nicturia.

Genitales: niega secreción vaginal y sensación de cuerpo extraño en periné.

Locomotor: niega artralgias, mialgias, fasciculaciones o crepitación.

Nervioso: no refiere pérdida del estado de vigilia, mareos, vértigo, parestesias, cinestesias, convulsiones, cefalea, debilidad muscular, dislalia, dislexia, temblores o disartria. En cuanto a los órganos de los sentidos; ocular: no refiere alteraciones visuales. Auditivo: niega otalgia, otorrea, acúfenos, hipoacusia, mareos, vértigo, supuración o sordera.

Endocrino: niega poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor o palpitaciones.

Tegumentario: niega manchas, úlceras, cicatrices queloides, fisuras y verrugas.

Linfático: no refiere petequias, equimosis, adenopatías o palidez.

Esfera psíquica: no se refieren cambios en personalidad.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

Pulso: 102 lpm PA: 90/60 mmHg Temp: 36.5º C FR: 26 rpm FC: 100 lpm Peso: 10 kg, en percentil 85 Talla: 82 cm, en percentil 97 IMC: 14.87

Inspección general: femenino con edad aparente a la cronológica, tranquila y cooperadora a la exploración, en posición libremente escogida. Aparentemente íntegra, sin facie característica, de constitución mesomórfica, normolínea, sin movimientos anormales, aparentemente bien hidratada, tez clara, afebril, con venoclisis en brazo derecho. No se presentan alteraciones en desarrollo y crecimiento.

Cabeza: cráneo normocéfalo, sin aparentes hundimientos o exostosis a la palpación, fontanelas no palpables, buena implantación capilar y adecuada distribución del vello facial, sin edema y cianosis en cara, presencia de diversos nevos en zona facial. Ojos simétricos y a la misma altura con pupilas isocóricas y normorrefléxicas, reflejo consensual y fotomotor presente, conjuntiva hidratada, pabellones auriculares a la altura esperada, simétricos e íntegros con forma y estado de la superficie adecuado, agudeza auditiva sin alteraciones, no presenta oclusión nasal en fosas nasales o tabique desviado, senos paranasales no dolorosos y permeables a palpación y transiluminación respectivamente; cavidad orofaríngea con buena hidratación y coloración, comienzo en la dentición con incisivos, amígdalas sin hipertrofia y/o exudado.

Cuello: cuello cilíndrico, corto, sin aparentes tumoraciones e ingurgitación yugular a simple vista. Tráquea desplazable, pulso carotídeo presente, sin ganglios submentonianos, submaxilares, pre y retro auriculares, occipitales, tonsilares o claviculares aumentados en tamaño o dolorosos a palpación, existe adecuado rango en la movilidad sin signos o síntomas agregados.

Tórax: de tipo asténico, normolíneo, íntegro, con buena coloración, sin presencia de manchas, heridas, cicatrices, formaciones vasculares o pezones supernumerarios, respiración de tipo abdominal con movimiento respiratorio simétrico en ambos hemitórax. Amplexión, amplexación y vibraciones vocales sin alteraciones, choque de punta palpable en 5º EIC, sin ganglios axilares dolorosos o aumentados. A la percusión, claro pulmonar en lado derecho desde región subclavicular hasta quinta costilla, lado izquierdo desde región suclavicular hasta tercera costilla. A la auscultación, campos pulmonares bien ventilados sin fenómenos agregados ni datos de dificultad respiratoria; frémito sistólico grado 5, audible en segundo espacio intercostal izquierdo con irradiación a clavícula izquierda.

Abdomen: globoso, coloración adecuada, estado de la superficie adecuado sin formaciones vasculares o tumoraciones, cicatriz umbilical en línea media, de 1 mm de diámetro aproximadamente, sin divises o cicatrices aparentes. Ruidos peristálticos de 5 por minuto. Abdomen blando, depresible, sin hiperbaralgesia e hiperbarestesia, signos McBurney, Lans, Murphy y Giordano negativos, puntos vesiculares y ureterales superiores y medios negativos. Timpanismo audible en epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo, fosa ilíaca izquierda, hipogastrio, flanco derecho y mate en hipocondrio derecho.

Región inguino-crural: sin tumoraciones o ganglios inflamados.

Genitales externos: sin signos de eritema o abuso sexual.

Tacto rectal: no explorado.

Extremidades: íntegras, sin edema, piel turgente e hidratada, llenado capilar de 1 segundo, pulsos presentes de 95 por minuto, fuerza 5/5 en miembros superiores como inferiores,

Columna vertebral: sin escoliosis, hipercifosis o hiperlordosis. Marcha no valorable.

Exploración neurológica: alerta, sensibilidad superficial y profunda, motricidad, tono y coordinación sin alteraciones. Pares craneales I, X y XI no explorados.

DIAGNÓSTICOS

Sintomático: no se asocia a diagnóstico.

Signológico: frémito sistólico audible en segundo espacio intercostal con irradiación a clavícula izquierda.

Sindromático: no se asocia a diagnóstico.

Anatomotopográficos: conducto arterioso persistente.

Fisiopatológico: defecto probable a nivel de la capa endotelial mucoide y capa media muscular, por lo que la sangre aórtica pasa a la arteria pulmonar.

Etiológico: generalmente asociado a prematuridad, debido a que la paciente nació a término, es probable que el defecto sea a nivel de la capa endotelial mucoide y capa media muscular, por lo que el cierre funcional al decaer las resistencias vasculares pulmonares no se llevó a cabo.

Nosológico: conducto arterioso persistente.

Diferenciales:

- CIV

- CIA

- Osteum primium y secundum

- Coartación de la aorta

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